城鄉(xiāng)醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為了加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)醫(yī)?！保┕芾?，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、繳費、待遇享受、基金管理、醫(yī)療服務(wù)管理等活動。（三）基本原則1.以人為本原則：以保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療權(quán)益為出發(fā)點和落腳點，不斷提高醫(yī)保服務(wù)水平，讓參保居民享受到優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療保障。2.公平公正原則：城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保政策面前享有平等的權(quán)利和義務(wù)，確保醫(yī)保制度公平、公正實施，避免歧視和不合理差別對待。3.基金收支平衡原則：合理籌集和使用醫(yī)?；穑_?；鹗罩胶?，略有結(jié)余，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力，保障醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。4.屬地管理原則：城鄉(xiāng)醫(yī)保實行屬地化管理，由各地區(qū)負(fù)責(zé)組織實施本地區(qū)的醫(yī)保工作，充分發(fā)揮地方政府的積極性和主動性。（四）職責(zé)分工1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的制定、組織實施和監(jiān)督管理。負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的籌集、管理和支付，確?；鸢踩⒂行褂?。負(fù)責(zé)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)督醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，及時準(zhǔn)確記錄參保居民的就醫(yī)信息和醫(yī)?；鹗罩闆r。2.財政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)保財政補(bǔ)助資金的籌集、撥付和監(jiān)管，確保財政補(bǔ)助資金及時足額到位。會同醫(yī)保部門做好醫(yī)保基金預(yù)決算管理，加強(qiáng)對基金財務(wù)收支的監(jiān)督檢查。3.衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。協(xié)助醫(yī)保部門做好醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)和指導(dǎo)工作，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、合理用藥。會同醫(yī)保部門建立健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用的監(jiān)測和分析。4.稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)保費的征收工作，按照規(guī)定的征收范圍、征收標(biāo)準(zhǔn)和征收期限，及時足額征收醫(yī)保費。與醫(yī)保部門建立信息共享機(jī)制，定期傳遞參保登記、繳費等信息，確保醫(yī)保費征收工作順利進(jìn)行。5.其他相關(guān)部門發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)醫(yī)保工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，會同有關(guān)部門研究制定醫(yī)保相關(guān)政策，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)與經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展。民政部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、重度殘疾人等困難群體的身份認(rèn)定和參保資助工作，協(xié)助醫(yī)保部門做好醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)醫(yī)保的銜接工作。審計部門負(fù)責(zé)對醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砗褪褂们闆r進(jìn)行審計監(jiān)督，確保基金安全合規(guī)使用。二、參保登記與繳費（一）參保對象1.具有本地區(qū)戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民。2.本地區(qū)各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?。3.取得本地區(qū)居住證的常住人口（以下簡稱“常住人口”），可在居住地參加城鄉(xiāng)醫(yī)保。（二）參保登記1.城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在戶籍所在地或居住地社區(qū)（村）委會辦理參保登記手續(xù)。2.學(xué)校統(tǒng)一組織在校學(xué)生辦理參保登記手續(xù)。3.新出生嬰兒在出生后90天內(nèi)辦理參保登記并繳納當(dāng)年醫(yī)保費的，自出生之日起享受城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇；超過90天辦理參保登記并繳納當(dāng)年醫(yī)保費的，自繳費次月起享受城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇。4.參保登記信息發(fā)生變更的，參保居民應(yīng)及時到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。（三）繳費標(biāo)準(zhǔn)與方式1.城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)由本地區(qū)根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)保基金收支情況等因素確定，并適時調(diào)整。2.繳費方式：城鄉(xiāng)居民可通過稅務(wù)部門提供的線上渠道（如微信、支付寶、電子稅務(wù)局等）或線下渠道（如銀行柜臺、辦稅服務(wù)廳等）繳納醫(yī)保費。學(xué)校代收的在校學(xué)生醫(yī)保費，由學(xué)校統(tǒng)一通過稅務(wù)部門指定的繳費渠道繳納。享受政府資助參保的困難群體，由民政、殘聯(lián)等部門負(fù)責(zé)核實身份信息后，將資助資金足額劃撥至稅務(wù)部門，由稅務(wù)部門統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)。（四）繳費期限城鄉(xiāng)醫(yī)保按年度繳費，繳費期限為每年的[具體繳費起止時間]。參保居民應(yīng)在規(guī)定的繳費期限內(nèi)足額繳納醫(yī)保費，逾期未繳費的，視為自動放棄參保資格，不再享受當(dāng)年城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇。三、待遇享受（一）待遇享受期1.正常參保繳費的城鄉(xiāng)居民，待遇享受期為次年1月1日至12月31日。2.新參保居民在繳費后，按規(guī)定的等待期后開始享受待遇。等待期原則上不超過90天，具體等待期由本地區(qū)根據(jù)實際情況確定。（二）門診待遇1.普通門診待遇參保居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付。普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為[具體金額]，支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)由本地區(qū)根據(jù)實際情況確定。2.門診慢性病待遇參保居民患有規(guī)定的門診慢性病病種，經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定后，可享受門診慢性病待遇。門診慢性病患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付。門診慢性病病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度最高支付限額由本地區(qū)根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際情況確定，并適時調(diào)整。（三）住院待遇1.起付標(biāo)準(zhǔn)參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，需先由個人承擔(dān)一定金額的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別設(shè)定，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：[具體金額]二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：[具體金額]三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：[具體金額]2.支付比例參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付。支付比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和參保居民類別設(shè)定，具體如下：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：支付比例為[X]%二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：支付比例為[X]%三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：支付比例為[X]%參保居民中的低保對象、特困人員、重度殘疾人等困難群體，支付比例在上述基礎(chǔ)上提高[X]個百分點。3.最高支付限額城鄉(xiāng)醫(yī)保基金住院年度最高支付限額為[具體金額]。超過最高支付限額的部分，由參保居民個人承擔(dān)。（四）大病保險待遇1.參保居民在享受城鄉(xiāng)醫(yī)保住院待遇后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險基金按規(guī)定比例支付。2.大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為[具體金額]，支付比例根據(jù)費用段設(shè)定，具體如下：起付標(biāo)準(zhǔn)至[具體金額]段：支付比例為[X]%[具體金額]至[具體金額]段：支付比例為[X]%超過[具體金額]段：支付比例為[X]%3.大病保險年度最高支付限額為[具體金額]。（五）醫(yī)療救助待遇1.城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、重度殘疾人等困難群體，在享受城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，還可享受醫(yī)療救助待遇。2.醫(yī)療救助范圍包括參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用、門診慢性病醫(yī)療費用以及經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定的其他特殊醫(yī)療費用。3.醫(yī)療救助方式包括資助參保、門診救助、住院救助等。具體救助標(biāo)準(zhǔn)和方式由本地區(qū)根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際情況確定。四、基金管理（一）基金籌集1.城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹬饕蓚€人繳費、政府補(bǔ)助、集體扶持等構(gòu)成。2.個人繳費標(biāo)準(zhǔn)由本地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)?；鹗罩闆r等因素確定，并適時調(diào)整。3.政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展逐步提高。4.集體扶持資金由本地區(qū)根據(jù)實際情況確定，鼓勵有條件的集體對城鄉(xiāng)居民參保給予扶持。（二）基金收入管理1.稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)保費的征收工作，應(yīng)及時將征收的醫(yī)保費足額繳入財政專戶。2.財政部門應(yīng)按照規(guī)定及時將政府補(bǔ)助資金足額劃撥至財政專戶。3.醫(yī)保部門應(yīng)定期與稅務(wù)部門、財政部門核對基金收入情況，確保基金收入準(zhǔn)確、完整。（三）基金支出管理1.醫(yī)保部門應(yīng)按照城鄉(xiāng)醫(yī)保政策規(guī)定，及時審核結(jié)算參保居民的醫(yī)療費用，并將符合規(guī)定的費用從醫(yī)?；鹬兄Ц督o定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店。2.基金支出應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省有關(guān)財務(wù)制度和會計制度，確保基金支出合規(guī)、合理。3.醫(yī)保部門應(yīng)建立健全基金支出審核制度，加強(qiáng)對醫(yī)療費用的審核把關(guān)，防止不合理費用支出。（四）基金預(yù)算管理1.醫(yī)保部門應(yīng)會同財政部門按照國家和省有關(guān)規(guī)定，編制城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算草案，報同級人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。2.基金預(yù)算應(yīng)遵循收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理安排基金收支，確?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行。3.醫(yī)保部門應(yīng)定期對基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。（五）基金財務(wù)管理1.城鄉(xiāng)醫(yī)保基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。2.醫(yī)保部門應(yīng)按照國家和省有關(guān)財務(wù)制度和會計制度，建立健全基金財務(wù)管理制度，規(guī)范基金財務(wù)核算。3.財政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保基金財政專戶的管理，定期對基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?。（六）基金監(jiān)督1.建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對基金籌集、管理和使用全過程的監(jiān)督檢查。2.醫(yī)保部門應(yīng)定期對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止套取、騙取醫(yī)保基金行為的發(fā)生。3.財政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)?；鹭斦舻谋O(jiān)督管理，確?；鹗罩Ш弦?guī)、安全。4.審計部門應(yīng)定期對醫(yī)保基金的收支、管理和使用情況進(jìn)行審計監(jiān)督，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為。5.鼓勵社會各界對城鄉(xiāng)醫(yī)保基金管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立舉報電話和舉報信箱，接受群眾舉報和投訴。對舉報屬實的，給予舉報人適當(dāng)獎勵。五、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.醫(yī)保部門應(yīng)按照公開、公平、公正的原則，通過招標(biāo)等方式確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守國家和省有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，按照醫(yī)保政策規(guī)定為參保居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)保服務(wù)行為的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，控制醫(yī)療費用不合理增長。4.醫(yī)保部門應(yīng)定期對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評估，考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。對考核不合格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門可暫?；蚪K止其服務(wù)協(xié)議。（二）定點零售藥店管理1.醫(yī)保部門應(yīng)按照規(guī)定確定定點零售藥店，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.定點零售藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守國家和省有關(guān)法律法規(guī)和藥品經(jīng)營管理規(guī)范，按照醫(yī)保政策規(guī)定為參保居民提供藥品銷售服務(wù)。3.定點零售藥店應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)保服務(wù)行為的管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，規(guī)范藥品銷售行為，確保藥品質(zhì)量和用藥安全。4.醫(yī)保部門應(yīng)定期對定點零售藥店的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評估，考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。對考核不合格的定點零售藥店，醫(yī)保部門可暫停或終止其服務(wù)協(xié)議。（三）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管1.醫(yī)保部門應(yīng)建立健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的監(jiān)測和分析。2.醫(yī)保部門可通過智能監(jiān)控系統(tǒng)、現(xiàn)場檢查、病歷審查等方式，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理醫(yī)療行為。3.醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)與衛(wèi)生健康等部門的協(xié)作配合，建立信息共享機(jī)制，共同做好醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作。4.對違反醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)保部門應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議約定進(jìn)行處理，并依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。（四）醫(yī)療費用結(jié)算1.參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算。2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月規(guī)定時間內(nèi)，將上月參保居民的醫(yī)療費用明細(xì)清單、結(jié)算匯總表等資料報送醫(yī)保部門審核。3.醫(yī)保部門應(yīng)在收到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送的資料后，及時進(jìn)行審核結(jié)算。對審核通過的費用，醫(yī)保部門應(yīng)按照規(guī)定及時支付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對審核不通過的費用，醫(yī)保部門應(yīng)及時與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。4.參保居民在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本地區(qū)異地就醫(yī)管理規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)保部門應(yīng)建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參保登記、繳費、待遇享受、基金管理、醫(yī)療服務(wù)管理等業(yè)務(wù)的信息化管理。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲、傳輸、處理、分析等功能，能夠及時準(zhǔn)確記錄參保居民的就醫(yī)信息和醫(yī)?；鹗罩闆r。3.信息系統(tǒng)應(yīng)與稅務(wù)部門、財政部門、衛(wèi)生健康部門等相關(guān)部門的信息系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通，共享數(shù)據(jù)資源。（二）信息安全管理1.醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，建立健全信息安全管理制度，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.信息系統(tǒng)應(yīng)采取必要的安全防護(hù)措施，如防火墻、入侵檢測、數(shù)據(jù)加密等，防止信息泄露、篡改和丟失。3.醫(yī)保部門應(yīng)定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和排除安全隱患。4.加強(qiáng)對信息系統(tǒng)操作人員的安全培訓(xùn)，提高操作人員的安全意識和操作技能，防止因操作不當(dāng)導(dǎo)致信息安全事故。（三）信息查詢與服務(wù)1.醫(yī)保部門應(yīng)建立城鄉(xiāng)醫(yī)保信息查詢平臺，為參保居民提供便捷的信息查詢服務(wù)。參保居