2025醫(yī)學(xué)皮膚科兒童艾滋病皮膚表現(xiàn)病例查房課件演講人前言在兒科皮膚科，兒童艾滋病的皮膚表現(xiàn)是HIV感染后最常見的臨床癥狀，也是早期診斷的重要線索，尤其在母嬰傳播導(dǎo)致的艾滋病患兒中高發(fā)。記得七年前，一個1歲的嬰兒陽陽，被奶奶抱進(jìn)診室，孩子的全身皮膚布滿了暗紅色的斑丘疹，頭頂有大片膿皰破潰后的結(jié)痂，口角和肛周有皸裂，像久旱的土地一樣，孩子瘦得只剩下皮包骨，哭聲微弱得像小貓叫。“醫(yī)生，孩子從出生就總生病，身上的疹子擦什么藥都不好，是不是中了什么邪？”奶奶的袖口磨得發(fā)亮，懷里的陽陽小手冰涼，緊緊抓著奶奶的衣角。兒童艾滋病的皮膚表現(xiàn)與成人相比有顯著差異：兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，HIV病毒通過母嬰傳播后，在出生后6-12個月就可能出現(xiàn)皮膚癥狀，比成人早2-3年，且表現(xiàn)更復(fù)雜，既有感染性皮疹（如念珠菌病、水痘樣疹），又有非感染性皮疹（如脂溢性皮炎、藥疹）；孩子皮膚屏障脆弱，一旦出現(xiàn)皮膚破損，前言各種病原體（細(xì)菌、真菌、病毒）會趁虛而入，形成難以愈合的創(chuàng)面，而成人艾滋病的皮膚表現(xiàn)相對單一，以帶狀皰疹、毛囊炎多見；嬰幼兒無法表達(dá)瘙癢和疼痛，往往在皮疹泛發(fā)、出現(xiàn)發(fā)熱或體重下降時才被發(fā)現(xiàn)，此時CD4+T細(xì)胞計數(shù)已嚴(yán)重降低，免疫功能接近崩潰。很多家長對兒童艾滋病的皮膚表現(xiàn)認(rèn)知不足，常把反復(fù)出現(xiàn)的皮疹當(dāng)成“濕疹”或“過敏”，用激素藥膏長期涂抹，導(dǎo)致免疫功能進(jìn)一步抑制，或因“絕望感”放棄治療，使孩子在短期內(nèi)因嚴(yán)重感染離世。這次組織兒童艾滋病皮膚表現(xiàn)護(hù)理查房，一方面是想讓科室醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)掌握兒童艾滋病皮膚表現(xiàn)的護(hù)理要點(diǎn)，尤其是感染性皮疹的鑒別和針對性護(hù)理；另一方面，也是希望通過具體病例，讓大家更關(guān)注患兒的生長發(fā)育和免疫功能，在護(hù)理中既能控制皮膚癥狀，又能配合抗病毒治療，提高患兒的生活質(zhì)量和生存率。病例介紹下面給大家介紹一位兒童艾滋病皮膚表現(xiàn)患兒，樂樂，2歲，男嬰，母親為HIV陽性（未接受抗病毒治療和母嬰阻斷），出生時未做HIV檢測。樂樂6個月前開始出現(xiàn)皮膚問題，最初是頭皮出現(xiàn)黃色油膩的鱗屑，像“乳痂”，媽媽用嬰兒油擦了擦，鱗屑反而越來越多，蔓延到面部和耳后。4個月前，樂樂的軀干和四肢出現(xiàn)紅色斑丘疹，伴有瘙癢，孩子總用手抓，抓痕處出現(xiàn)膿皰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“嬰兒濕疹”治療，涂了地奈德乳膏，皮疹暫時消退，停藥后立即復(fù)發(fā)，還出現(xiàn)了低熱（37.8℃）。2個月前，樂樂的口角和肛周出現(xiàn)皸裂，吃飯和排便時哭鬧不止，體重增長停滯，比同齡孩子輕3kg，頭發(fā)枯黃稀疏，媽媽帶他來院檢查，HIV抗體檢測陽性，CD4+T細(xì)胞計數(shù)僅120個/μL（正常兒童>1500個/μL），診斷為病例介紹“兒童艾滋?。笅雮鞑ィ?，伴多種皮膚表現(xiàn)”。檢查可見：樂樂頭皮、面部有大片脂溢性皮炎樣損害，覆蓋油膩性鱗屑；軀干四肢散在紅色斑丘疹，部分融合成片，有抓痕和膿皰；口角和肛周有白色念珠菌感染，形成白色假膜，擦去后露出鮮紅色創(chuàng)面；腹股溝淋巴結(jié)腫大如黃豆，觸之無壓痛；口腔內(nèi)有鵝口瘡，舌面覆蓋白色凝乳狀斑塊。結(jié)合病史和檢查，樂樂的皮膚表現(xiàn)包括：HIV相關(guān)性脂溢性皮炎、念珠菌病、特應(yīng)性皮炎樣皮疹。溝通時，樂樂媽媽癱坐在椅子上，眼淚像斷了線的珠子：“都怪我沒告訴醫(yī)生我有艾滋病，害了孩子……這病還能治嗎？孩子還能活多久？”我遞給她一杯溫水，指著CD4+T細(xì)胞報告解釋：“雖然現(xiàn)在情況嚴(yán)重，但只要堅持抗病毒治療和皮膚護(hù)理，孩子的免疫功能能慢慢恢復(fù)，皮疹也會好轉(zhuǎn)，我們一起努力，給孩子一個機(jī)會?！彼@才斷斷續(xù)續(xù)說出，自己因害怕歧視，從未接受過規(guī)范治療，也沒給孩子做過任何檢查。護(hù)理評估為制定精準(zhǔn)的護(hù)理方案，我們對樂樂進(jìn)行了全面評估。生理方面，樂樂體重7kg（正常2歲男童平均體重12kg），身高75cm（正常約85cm），存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良；皮膚受累面積達(dá)體表面積60%，瘙癢VAS評分4分（由家長代評）；口角和肛周皸裂導(dǎo)致進(jìn)食和排便困難，每日奶量僅300ml（正常約800ml）；CD4+T細(xì)胞計數(shù)120個/μL，處于免疫功能嚴(yán)重低下狀態(tài)；有鵝口瘡和口腔念珠菌感染，吞咽時疼痛明顯。心理層面，樂樂因持續(xù)瘙癢和疼痛變得煩躁易怒，拒絕他人觸碰皮膚，每次換藥都哭得喘不過氣，對奶瓶有抵觸情緒，看到醫(yī)護(hù)人員就往奶奶懷里鉆，眼神里滿是恐懼。家庭護(hù)理方面，樂樂家人對艾滋病的傳播途徑一無所知，奶奶用嘴給孩子喂飯，媽媽和孩子共用毛巾；為了“止癢”，每天給孩子用熱水燙洗皮膚，導(dǎo)致皮膚更加干燥脫屑；不知道抗病毒治療的重要性，對醫(yī)生開的藥物持懷疑態(tài)度，擔(dān)心“越治死得越快”。護(hù)理評估通過評估我們發(fā)現(xiàn)，樂樂的艾滋病處于晚期，皮膚表現(xiàn)復(fù)雜多樣，合并多種感染，護(hù)理需兼顧抗感染治療（針對皮膚和口腔）、營養(yǎng)支持、免疫功能改善和心理疏導(dǎo)，同時幫助家長建立對疾病的正確認(rèn)知，配合抗病毒治療和家庭防護(hù)。護(hù)理診斷根據(jù)對樂樂的評估，我們做出以下護(hù)理診斷：1.皮膚完整性受損：與HIV感染導(dǎo)致的免疫功能低下有關(guān)，表現(xiàn)為脂溢性皮炎、斑丘疹、膿皰及抓痕。1.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與口腔念珠菌感染導(dǎo)致進(jìn)食困難、HIV感染引起的高代謝狀態(tài)有關(guān)，體重低于正常兒童50%。1.急性疼痛與瘙癢：與皮膚炎癥、念珠菌感染有關(guān)，導(dǎo)致哭鬧、拒食和睡眠障礙（瘙癢VAS評分4分）。1.知識缺乏（家長）：對兒童艾滋病的皮膚表現(xiàn)、傳播途徑及治療方法了解不足，存在嘴對嘴喂食、熱水燙洗等錯誤行為。護(hù)理診斷1.有傳播感染風(fēng)險：與皮膚分泌物、唾液中的HIV病毒及家庭防護(hù)措施缺失有關(guān)，可能導(dǎo)致其他家庭成員感染。1.潛在嚴(yán)重感染風(fēng)險：與CD4+T細(xì)胞嚴(yán)重降低有關(guān)，可能出現(xiàn)敗血癥、肺孢子菌肺炎等致命性感染。護(hù)理目標(biāo)與措施針對這些診斷，我們制定了長期的護(hù)理目標(biāo)和措施。對于皮膚完整性受損，目標(biāo)是2周內(nèi)控制膿皰和念珠菌感染，4周內(nèi)減輕脂溢性皮炎和斑丘疹，8周內(nèi)促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)，減少抓痕和破潰。我們采取的措施：①頭皮脂溢性皮炎處用2%酮康唑洗劑（稀釋1倍）清洗，每周2次，輕輕按摩2分鐘后沖洗，避免用力搔抓；②軀干斑丘疹處涂抹莫匹羅星軟膏（抗細(xì)菌）與聯(lián)苯芐唑乳膏（抗真菌）混合劑，每天2次，交替使用，范圍超過皮疹邊緣0.5cm；③口角和肛周念珠菌感染處先用2%碳酸氫鈉溶液清潔，再涂抹制霉菌素軟膏，每天4次，進(jìn)食后立即清潔涂抹，避免食物殘留加重感染；④穿寬松的無菌棉質(zhì)衣物，剪短樂樂的指甲，戴棉質(zhì)手套（尤其夜間），防止抓撓導(dǎo)致皮膚破損。護(hù)理目標(biāo)與措施樂樂媽媽擔(dān)心多種藥膏會傷害孩子，我拿出兒童艾滋病護(hù)理指南解釋：“這些藥膏是針對不同病原體的，就像給皮膚‘組建防御部隊(duì)’，細(xì)菌、真菌一起防，才能讓皮膚快點(diǎn)好起來，我們會根據(jù)皮膚變化調(diào)整用藥，不會一直用的?！绷芎?，樂樂的膿皰完全消退，脂溢性皮炎的鱗屑減少了70%，肛周皸裂愈合，孩子抓撓的次數(shù)明顯減少。針對營養(yǎng)失調(diào)，目標(biāo)是4周內(nèi)讓樂樂的奶量增加至500ml/d，8周內(nèi)體重增長1kg，12周內(nèi)身高增長2cm，逐步接近正常兒童水平。我們建議：①口腔念珠菌感染控制前，用滴管少量多次喂溫涼的配方奶（每次10ml，每天15次），避免過熱刺激口腔創(chuàng)面；②添加高蛋白米粉（每100ml奶加10g），逐漸過渡到泥狀食物（如魚肉泥、南瓜泥），補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)素；③遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白（每次0.5g/kg），每周2次，糾正低蛋白血癥，同時給予維生素B族和鋅劑，促進(jìn)皮膚修復(fù)和食欲改善。護(hù)理目標(biāo)與措施三個月后，樂樂的奶量達(dá)到700ml/d，體重增長1.2kg，臉色比以前紅潤，哭聲也有力了。對于急性疼痛與瘙癢，目標(biāo)是48小時內(nèi)將瘙癢VAS評分降至2分以下，讓樂樂每天哭鬧時間減少50%，夜間睡眠連續(xù)超過4小時。我們建議：①瘙癢發(fā)作時用32℃無菌紗布輕輕冷敷皮膚，每次5分鐘，每天3次，減輕炎癥刺激；②口腔疼痛明顯時，喂食前10分鐘涂抹2%利多卡因凝膠，減少進(jìn)食時的疼痛；③遵醫(yī)囑口服氯雷他定糖漿（2.5ml/次），每晚睡前服用，緩解瘙癢，改善睡眠。兩周后，樂樂奶奶說：“孩子晚上不怎么抓了，能睡5個小時，看到奶瓶也不躲了，能自己含著喝幾口。”護(hù)理目標(biāo)與措施針對知識缺乏（家長），目標(biāo)是1周內(nèi)糾正致命錯誤行為，2周內(nèi)掌握艾滋病的傳播途徑，1個月內(nèi)理解抗病毒治療的重要性。我們用圖文手冊和視頻講解：①艾滋病的傳播途徑（血液、母嬰、性傳播，日常接觸如擁抱、共餐不會傳染，無需隔離孩子）；②皮膚護(hù)理的禁忌（不能用熱水燙洗、激素藥膏不能長期用，會降低免疫力）；③抗病毒藥物的作用（如齊多夫定+拉米夫定+奈韋拉平組合，能抑制HIV復(fù)制，提高CD4+T細(xì)胞，不是“加速死亡”）。專門演示正確喂養(yǎng)方式：“用小勺子一點(diǎn)點(diǎn)喂，不要嘴對嘴，接觸孩子的尿液、糞便后用肥皂洗手3分鐘，比什么都安全。”一個月后，媽媽能正確給樂樂涂抹藥膏和清潔皮膚，主動領(lǐng)取抗病毒藥物，奶奶也學(xué)會了用勺子喂食，家里的毛巾、餐具都做了徹底消毒。護(hù)理目標(biāo)與措施對于有傳播感染風(fēng)險，目標(biāo)是護(hù)理期間無家庭成員新增感染，家長掌握正確的防護(hù)方法。我們采取的措施：①樂樂的衣物、尿布、餐具單獨(dú)清洗，用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分鐘后暴曬，每周2次；②家長接觸樂樂的血液、分泌物后立即用碘伏消毒雙手，再用肥皂流水沖洗5分鐘；③全家進(jìn)行HIV檢測（媽媽已確診，奶奶和爸爸陰性），陰性者接種乙肝疫苗，避免合并感染。半年后，樂樂的家人均未感染HIV，家長能熟練使用防護(hù)措施，不再因“怕傳染”而疏遠(yuǎn)孩子。對于潛在嚴(yán)重感染風(fēng)險，目標(biāo)是12周內(nèi)使CD4+T細(xì)胞計數(shù)上升至300個/μL以上，避免出現(xiàn)致命性感染，定期監(jiān)測感染指標(biāo)。我們采取的措施：①嚴(yán)格遵醫(yī)囑給樂樂服用抗病毒藥物（齊多夫定160mg/m2，每12小時一次），護(hù)理目標(biāo)與措施用注射器將藥物混入少量果汁，確保全部服下，不遺漏劑量；②每周監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能和CD4+T細(xì)胞計數(shù)，觀察有無發(fā)熱、呼吸急促等感染跡象；③房間每天通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持空氣新鮮，避免接觸呼吸道感染患者，必要時佩戴口罩。三個月后，樂樂的CD4+T細(xì)胞計數(shù)升至350個/μL，未出現(xiàn)嚴(yán)重感染，醫(yī)生調(diào)整了抗病毒藥物劑量，計劃繼續(xù)治療并定期隨訪。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理兒童艾滋病皮膚表現(xiàn)若護(hù)理不當(dāng)或治療不及時，可能出現(xiàn)多種致命性并發(fā)癥，需密切觀察：一是敗血癥，表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退、皮膚出現(xiàn)瘀斑、精神萎靡，血培養(yǎng)檢出致病菌（多為金黃色葡萄球菌）。若樂樂出現(xiàn)這種情況，需立即靜脈輸注廣譜抗生素（如萬古霉素），同時加強(qiáng)皮膚護(hù)理，用0.5%聚維酮碘溶液擦拭皮膚皺褶處，每天4次，避免感染擴(kuò)散，監(jiān)測血壓和尿量，防止休克。二是肺孢子菌肺炎，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽，胸部X線顯示雙肺彌漫性間質(zhì)浸潤。需在樂樂出現(xiàn)咳嗽、呼吸急促時立即做血?dú)夥治龊托夭緾T，確診后靜脈輸注復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），每天4次，同時給予氧氣吸入，保持血氧飽和度>95%，護(hù)理時避免劇烈搬動，減少氧耗。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理三是皮膚潰瘍與壞疽，嚴(yán)重免疫低下時，皮膚破損處可能出現(xiàn)進(jìn)行性壞死，表現(xiàn)為黑色焦痂，周圍皮膚紅腫。需在創(chuàng)面涂抹重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子凝膠，每天2次，促進(jìn)肉芽組織生長，必要時手術(shù)清除壞死組織，護(hù)理時觀察焦痂范圍變化，避免繼發(fā)感染。四是藥物不良反應(yīng)，長期服用抗病毒藥物可能導(dǎo)致皮疹（藥疹）、肝功能損害（轉(zhuǎn)氨酶升高）、貧血等。需每周檢查樂樂的皮膚和血常規(guī)，若出現(xiàn)彌漫性紅斑（藥疹），立即停用可疑藥物，給予抗組胺藥，肝功能異常時遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量，補(bǔ)充鐵劑治療貧血。健康教育兒童艾滋病皮膚表現(xiàn)的健康教育需覆蓋家庭、社區(qū)和醫(yī)療人員，重點(diǎn)包括：疾病認(rèn)知：強(qiáng)調(diào)“兒童艾滋病的皮膚表現(xiàn)是免疫低下的信號，早期識別并配合抗病毒治療，能有效控制癥狀，延長生存期”。告訴家長：“皮膚疹子不是‘絕癥標(biāo)志’，就像汽車機(jī)油不足會亮燈，這是身體在提醒我們需要‘加油’（抗病毒治療），積極治療能讓孩子像正常孩子一樣成長?！弊o(hù)理指導(dǎo)：①皮膚護(hù)理：根據(jù)不同皮疹類型選擇藥物（感染性皮疹用抗感染藥膏，非感染性皮疹用溫和保濕劑），避免激素藥膏長期使用，保持皮膚清潔但不過度清洗；②用藥指導(dǎo)：抗病毒藥物需終身服用，每天固定時間給藥，漏服會導(dǎo)致病毒耐藥，定期監(jiān)測肝腎功能和CD4+T細(xì)胞計數(shù)；③營養(yǎng)支持：少量多次喂養(yǎng)，補(bǔ)充高蛋白、高維生素食物（如雞蛋羹、蔬菜泥），口腔疼痛時將食物溫涼化、泥狀化，保證熱量攝入。健康教育預(yù)防傳播：①家庭防護(hù)：避免與孩子共用牙刷、剃須刀等可能接觸血液的物品，皮膚有破損時戴手套護(hù)理，接觸后嚴(yán)格洗手；②母嬰阻斷：HIV陽性母親需在孕期接受抗病毒治療，新生兒出生后立即服用抗病毒藥物，可有效阻斷母嬰傳播（阻斷率>95%）；③社會關(guān)愛