2025醫(yī)學(xué)皮膚科兒童靜脈曲張性潰瘍護理查房課件演講人前言在兒科皮膚科與血管外科聯(lián)合門診，兒童靜脈曲張性潰瘍是先天性靜脈發(fā)育異?；純旱暮币姷珖乐夭l(fā)癥，發(fā)病率約0.3‰，卻占兒童下肢慢性潰瘍的28%。記得兩年前，一個6歲的女孩萌萌被爺爺推著輪椅進來，孩子的右小腿內(nèi)側(cè)有個2cm×3cm的潰瘍，邊緣像卷起的紙邊，創(chuàng)面滲著淡黃色液體，小腿上彎彎曲曲的青筋像蚯蚓一樣凸起?！搬t(yī)生，這腿上的疙瘩從小就有，半年前破了就沒好利索，孩子現(xiàn)在連跳繩都不敢，說一使勁就冒水?！睜敔斚破鸷⒆拥难澩?，我注意到潰瘍周圍的皮膚已經(jīng)發(fā)黑發(fā)硬，像蒙了一層舊皮革。兒童靜脈曲張性潰瘍與成人相比有本質(zhì)差異：兒童多因先天性靜脈瓣膜缺如或靜脈壁薄弱發(fā)病，而非成人的長期站立導(dǎo)致，病變靜脈從出生就存在，潰瘍多在3-7歲因輕微外傷誘發(fā)；孩子的靜脈管腔纖細，一旦形成潰瘍，局部靜脈壓力比成人高25%，前言同樣的潰瘍面積，兒童滲出量是成人的1.5倍，愈合時間延長40%；嬰幼兒無法描述下肢酸脹感，往往在潰瘍反復(fù)破潰、家長發(fā)現(xiàn)褲腿有滲液時才就診，此時靜脈瓣膜可能已不可逆損傷。很多家長對這種潰瘍認知誤區(qū)極深，常把凸起的靜脈當(dāng)成“青筋暴露”不用管，潰瘍出現(xiàn)后用創(chuàng)可貼緊包，導(dǎo)致靜脈回流更差，或用草藥外敷“拔毒”，引發(fā)接觸性皮炎，讓潰瘍面積擴大。這次組織查房，就是想讓大家掌握這類潰瘍“以通為養(yǎng)”的護理核心——既要通過加壓包扎改善靜脈回流，又要保護兒童正在發(fā)育的靜脈系統(tǒng)，在促進潰瘍愈合的同時，不讓護理措施影響下肢生長。病例介紹下面給大家介紹一位兒童靜脈曲張性潰瘍患兒，小宇，5歲，男孩，出生時右下肢就有網(wǎng)狀青斑，2歲時被發(fā)現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)有蚯蚓狀凸起靜脈，醫(yī)生建議穿彈力襪，家長覺得“孩子太小沒必要”。小宇3個月前在幼兒園跑跳時摔倒，右小腿磕在臺階上，擦破一塊皮，媽媽用碘伏消毒后貼了創(chuàng)可貼。但傷口一直沒長好，反而越爛越大，周圍皮膚發(fā)紅發(fā)腫，凸起的靜脈更明顯了，孩子說“腿沉得像灌了鉛”，晚上睡覺總把腿架在床欄上。一周前，潰瘍開始流膿，孩子發(fā)燒到38.3℃，才來醫(yī)院就診。檢查可見：右小腿內(nèi)側(cè)有3cm×2.5cm潰瘍，基底呈暗紅色，覆蓋少量黃色腐肉，滲出量中等；潰瘍周圍2cm范圍皮膚色素沉著，可觸及條索狀曲張靜脈，按壓時孩子喊疼；下肢靜脈超聲顯示右大隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全，靜脈血反流時間8秒（正常<1秒）；血常規(guī)白細胞12×10?/L，提示合并感染。病例介紹結(jié)合病史和檢查，診斷為“先天性大隱靜脈曲張合并靜脈性潰瘍”。溝通時，小宇媽媽紅著眼圈說：“早知道聽醫(yī)生的穿彈力襪就好了，現(xiàn)在孩子遭這么大罪，這潰瘍能根治嗎？”我輕輕按壓潰瘍周圍的曲張靜脈，說：“現(xiàn)在穿還不晚，咱們先把潰瘍養(yǎng)好，再想辦法處理那些凸起的血管?！弊o理評估為制定精準(zhǔn)護理方案，我們對小宇做了全面評估。生理方面，小宇體重19kg，潰瘍面積3cm×2.5cm，深度達皮下組織（Ⅱ級），滲出量每天需更換2次敷料；右小腿比左側(cè)粗1.2cm，足背動脈搏動正常，但抬高下肢1分鐘后，潰瘍周圍皮膚蒼白，放下后20秒才恢復(fù)血色（提示靜脈回流嚴重障礙）；體溫38.1℃，因疼痛不愿活動右下肢，行走時呈跛行。心理層面，小宇因潰瘍和跛行被同學(xué)起外號“瘸腿俠”，最近總躲在教室角落，午飯時也不出去活動；媽媽因自責(zé)和擔(dān)心預(yù)后，每天失眠，反復(fù)查看潰瘍是否擴大，甚至偷偷給孩子涂不明藥膏。家庭護理存在三個誤區(qū)：一是潰瘍用創(chuàng)可貼緊包，阻礙靜脈回流；二是用碘伏每天消毒3次，導(dǎo)致創(chuàng)面周圍皮膚干燥開裂；三是從未進行靜脈功能鍛煉，孩子長期久坐不動，加重靜脈淤血。護理評估通過評估發(fā)現(xiàn)，小宇的潰瘍源于“先天性靜脈缺陷→外傷誘發(fā)→護理不當(dāng)加重”的鏈條，護理關(guān)鍵不僅是治潰瘍，更要改善靜脈回流，打破這個惡性循環(huán)。護理診斷根據(jù)評估結(jié)果，我們做出以下護理診斷：11.皮膚完整性受損：與靜脈高壓導(dǎo)致的組織缺血、感染有關(guān)，表現(xiàn)為右小腿潰瘍及滲出。21.慢性靜脈功能不全：與先天性靜脈瓣膜缺陷有關(guān)，表現(xiàn)為曲張靜脈、下肢腫脹及回流延遲。31.急性疼痛：與潰瘍感染和靜脈淤血有關(guān)，導(dǎo)致跛行和活動受限（疼痛VAS評分4分）。41.知識缺乏（家長）：對兒童靜脈曲張性潰瘍的護理要點認知不足，存在緊包創(chuàng)可貼、過度消毒等錯誤行為。51.有深靜脈血栓風(fēng)險：與靜脈淤滯和感染有關(guān)，可能引發(fā)下肢靜脈血栓。61.社交退縮：與潰瘍外觀和跛行有關(guān)，導(dǎo)致孩子回避集體活動。7護理目標(biāo)與措施針對這些診斷，我們制定了“通、清、護、教”四步護理方案。對于皮膚完整性受損，目標(biāo)是1周內(nèi)控制感染（滲出減少60%），2周內(nèi)潰瘍邊緣出現(xiàn)新生上皮，4周內(nèi)潰瘍面積縮小50%。我們采取的措施：①溫和清創(chuàng)：用37℃生理鹽水低壓沖洗創(chuàng)面，涂抹膠原酶凝膠（每天1次）溶解腐肉，避免用鑷子強行撕扯；②抗感染處理：感染期用含銀離子的藻酸鹽敷料（每天更換）吸收滲出，感染控制后改用靜脈性潰瘍專用敷料（含多磺酸粘多糖），每2天更換1次，促進肉芽生長；③加壓包扎：采用兒童專用低彈力繃帶（壓力15-20mmHg），從足尖向大腿方向螺旋包扎，踝部稍緊，向上漸松，每天清晨起床后包扎，夜間解開，既促進回流又不影響骨骼發(fā)育。護理目標(biāo)與措施小宇媽媽擔(dān)心繃帶影響孩子跑跳，我示范著說：“這繃帶就像給靜脈‘搭支架’，讓血液乖乖往心臟流，潰瘍才長得快，咱們每周調(diào)整一次松緊度，不影響長個子。”兩周后，潰瘍滲出明顯減少，邊緣長出淡粉色上皮，孩子說“腿沒那么沉了”。針對慢性靜脈功能不全，目標(biāo)是2周內(nèi)下肢腫脹減輕（周徑差<0.5cm），4周內(nèi)靜脈反流時間縮短至3秒。我們采?。孩袤w位管理：讓孩子休息時將下肢抬高15-20（墊兩個軟枕），每天累計2小時，避免久坐久站；②功能鍛煉：教小宇做“靜脈操”——仰臥時交替勾腳、伸腿，每組10次，每天3組，促進肌肉泵作用；③穿戴定制兒童彈力襪（踝壓18mmHg），白天活動時穿，晚上睡覺時脫，每3個月更換一次型號（隨生長調(diào)整）。護理目標(biāo)與措施三周后，小宇的右小腿周徑與左側(cè)基本一致，超聲顯示靜脈反流時間縮短至4秒，媽媽說孩子現(xiàn)在能自己踮腳夠到桌上的玩具了。對于急性疼痛，目標(biāo)是48小時內(nèi)將VAS評分降至2分，讓孩子能正常行走。我們建議：①疼痛明顯時口服兒童劑型對乙酰氨基酚（10mg/kg），每天3次；②換藥前15分鐘在潰瘍周圍涂2%利多卡因乳膏，減輕操作時的刺痛；③用冷敷袋（10℃）敷在曲張靜脈處（避開潰瘍），每次10分鐘，每天2次，緩解脹痛。四天后，小宇跛行明顯減輕，能跟著爺爺慢慢散步，晚上也不把腿架在床欄上了。護理目標(biāo)與措施針對知識缺乏，目標(biāo)是1周內(nèi)讓家長掌握“三護三忌”。我們用漫畫手冊講解：①護靜脈：每天檢查曲張靜脈處皮膚有無發(fā)紅，穿寬松棉質(zhì)衣物；②護創(chuàng)面：只用生理鹽水清潔，不用碘伏、酒精；③護功能：堅持穿彈力襪和做靜脈操；④忌久站久坐：每隔30分鐘活動一次；⑤忌熱水燙腳：水溫不超過38℃；⑥忌自行挑破曲張靜脈。一周后，小宇媽媽能熟練更換敷料，還買了個卡通沙漏，提醒孩子定時活動。對于有深靜脈血栓風(fēng)險，目標(biāo)是全程無血栓形成。我們密切監(jiān)測：①每天觸摸足背動脈搏動，觀察下肢皮膚顏色（蒼白或發(fā)紺提示異常）；②每周測一次小腿周徑，若單側(cè)突然增粗1cm以上，立即做血管超聲；③鼓勵孩子多喝水（每天800ml），避免血液黏稠。住院期間，小宇未出現(xiàn)血栓跡象，下肢活動逐漸靈活。護理目標(biāo)與措施針對社交退縮，目標(biāo)是3周內(nèi)讓孩子愿意參加小組活動，4周內(nèi)主動參與戶外活動。我們采取的措施：①讓孩子參與換藥過程（如遞敷料），增強掌控感；②聯(lián)系老師安排他做力所能及的事（如發(fā)畫筆），重建自信；③邀請康復(fù)的小患者視頻交流，分享“帶繃帶也能玩”的經(jīng)驗。一個月后，小宇媽媽發(fā)來照片，孩子在幼兒園參加了拍球比賽，雖然還穿著彈力襪，臉上卻笑開了花。并發(fā)癥的觀察及護理兒童靜脈曲張性潰瘍的并發(fā)癥往往進展快，需重點警惕：一是靜脈炎，表現(xiàn)為曲張靜脈處紅腫發(fā)熱，觸之如硬索，孩子疼痛加劇。若出現(xiàn)這種情況，立即停止劇烈活動，用50%硫酸鎂濕敷（每天3次），抬高患肢，遵醫(yī)囑口服兒童劑型邁之靈，避免按壓刺激。二是深靜脈血栓，表現(xiàn)為下肢突然腫脹、劇痛，皮膚溫度降低。需立即制動，禁止按摩，做血管超聲確診后，用低分子肝素（50U/kg）皮下注射，護理時每2小時測一次足背動脈搏動，記錄腫脹變化。三是潰瘍癌變（罕見但需警惕），表現(xiàn)為潰瘍長期不愈（超過6個月），邊緣變硬外翻，反復(fù)出血。需每周做一次創(chuàng)面活檢，若懷疑癌變，盡早轉(zhuǎn)血管外科手術(shù)切除。四是生長發(fā)育受限，長期下肢腫脹或不當(dāng)加壓可能影響骨骼發(fā)育。需每3個月測一次下肢長度，對比雙側(cè)差異，調(diào)整彈力繃帶壓力，避免過緊影響生長。健康教育兒童靜脈曲張性潰瘍的教育核心是“終身防護意識”，重點包括：日常照護要點：①彈力襪使用：白天活動時穿，選擇適合兒童的無縫款式，避免勒痕，每3個月根據(jù)腿圍更換型號；②清潔方法：用溫水沖洗潰瘍，軟毛巾輕沾，不用肥皂或刺激性清潔劑；③活動指導(dǎo)：避免久站久坐，課間多做踮腳、踢腿動作，促進靜脈回流。病情監(jiān)測技巧：教家長每周用手機拍攝潰瘍和曲張靜脈，對比觀察變化；每天觸摸孩子下肢，若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)熱、變硬，及時就醫(yī)；記錄孩子活動后的疲勞程度，調(diào)整活動量。預(yù)防復(fù)發(fā)措施：①外傷防護：給孩子穿護膝護腿，避免碰撞潰瘍部位；②控制體重：避免肥胖增加靜脈負擔(dān)，飲食均衡，多吃富含維生素C的食物（如獼猴桃、西蘭花）；③定期隨訪：每半年做一次靜脈超聲，監(jiān)測瓣膜功能，必要時在學(xué)齡期做微創(chuàng)介入治療。心理支持方法：告訴家長多鼓勵孩子，不說“你這腿不能跑”等話；讓孩子參與疾病管理，如自己穿脫彈力襪，增強掌控感；學(xué)校方面爭取理解，避免因“特殊”被孤立?？偨Y(jié)回顧小宇的護理過程，我深切感受到，兒童靜脈曲張性潰瘍的護理從來不是簡單的“治傷口”，而是對靜脈功能、生長發(fā)育和心理健康的綜合呵護。從家長最初的忽視，到后來認真執(zhí)行加壓包扎；從小宇因跛行回避社交，到帶著彈力襪參加比賽，這個過程讓我們明白：技術(shù)再好的換藥，不如讓家長懂得“靜脈需要呵護”；再有效的敷料，不如幫孩子找回奔跑的勇氣。這類潰瘍的特殊性要求我們跳出成人護理的