2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保目錄解讀與醫(yī)保欺詐防范試題一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案，以下哪類藥品不屬于“優(yōu)先調(diào)入”范圍？A.納入國家鼓勵(lì)仿制藥品目錄的藥品B.近5年獲得國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)的新藥C.兒童專用藥且臨床必需的D.價(jià)格高于同類通用名藥品的原研藥答案：D2.2025年醫(yī)保目錄中甲類藥品的報(bào)銷規(guī)則是：A.參保人需先自付10%，剩余部分按比例報(bào)銷B.全額納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按參保地報(bào)銷比例結(jié)算C.由參保人全額自費(fèi)，不納入報(bào)銷D.僅限三級(jí)醫(yī)院使用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可報(bào)銷答案：B3.關(guān)于2025年醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理，以下表述正確的是：A.僅通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購使用B.定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)C.參保人在藥店購藥需自行承擔(dān)全部費(fèi)用后回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷D.談判藥品不納入醫(yī)保基金支付范圍答案：B4.下列哪項(xiàng)不屬于2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中“不納入基本醫(yī)保藥品目錄”的情形？A.主要起滋補(bǔ)作用的藥品B.含國家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品C.臨床價(jià)值高且可替代藥品少的創(chuàng)新藥D.用于減肥、美容、戒煙的藥品答案：C5.2025年醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中，明確要求優(yōu)先納入的是：A.已完成集中帶量采購且中選的高值耗材B.單價(jià)超過5000元的進(jìn)口耗材C.未通過國家醫(yī)療器械注冊(cè)審批的產(chǎn)品D.臨床使用量極少的罕見病專用耗材答案：A6.醫(yī)保欺詐行為中“掛床住院”的核心認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是：A.患者未在院接受診療超過24小時(shí)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定上傳住院信息C.患者實(shí)際未在病房住宿且未接受必要診療D.住院天數(shù)超過疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)答案：C7.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，個(gè)人重復(fù)享受醫(yī)保待遇的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，并處違法金額的：A.1倍以上2倍以下罰款B.2倍以上5倍以下罰款C.1倍以上3倍以下罰款D.不超過1萬元的罰款答案：A8.2025年某地醫(yī)保部門查處某醫(yī)院通過“串換項(xiàng)目”騙取基金，其行為指：A.將不可報(bào)銷的檢查項(xiàng)目改為可報(bào)銷項(xiàng)目記賬B.重復(fù)收取同一診療項(xiàng)目費(fèi)用C.虛構(gòu)患者住院信息D.誘導(dǎo)未患病參保人住院答案：A9.關(guān)于醫(yī)保電子憑證使用中的欺詐風(fēng)險(xiǎn)，以下哪項(xiàng)不屬于典型行為？A.參保人將電子憑證借給他人使用B.藥店工作人員冒用參保人電子憑證刷卡購藥C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過電子憑證正常結(jié)算合規(guī)費(fèi)用D.偽造參保人電子憑證信息套取基金答案：C10.某藥店為提升銷售額，將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品標(biāo)注為“醫(yī)保可報(bào)”，誘導(dǎo)參保人使用醫(yī)?？ㄙ徺I，該行為屬于：A.合理促銷B.欺詐騙保中的“虛假宣傳”C.價(jià)格誤導(dǎo)D.正常經(jīng)營行為答案：B11.2025年醫(yī)保目錄中，“限定支付范圍”藥品的管理要求是：A.所有參保人均可無條件使用B.需符合臨床診療規(guī)范或藥品說明書限定的適用人群、疾病階段等條件C.僅限三級(jí)甲等醫(yī)院使用D.支付標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定答案：B12.下列哪項(xiàng)屬于醫(yī)?；稹安挥柚Ц丁钡那樾危緼.參保人因交通事故受傷，責(zé)任方已賠付醫(yī)療費(fèi)B.參保人因突發(fā)闌尾炎在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療C.符合規(guī)定的門診慢特病治療費(fèi)用D.參保人在境外就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用答案：D13.醫(yī)療保障行政部門對(duì)涉嫌欺詐案件調(diào)查時(shí)，可采取的措施不包括：A.查閱、復(fù)制與被調(diào)查對(duì)象有關(guān)的財(cái)務(wù)賬目B.查封、扣押相關(guān)診療設(shè)備C.詢問與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的人員D.對(duì)可能被轉(zhuǎn)移的基金相關(guān)資料先行登記保存答案：B14.某診所為吸引患者，承諾“免費(fèi)體檢送藥品，醫(yī)?？商赚F(xiàn)”，該行為涉嫌：A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)B.誘導(dǎo)參保人惡意套取基金C.正常市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)D.夸大宣傳答案：B15.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“動(dòng)態(tài)調(diào)整”機(jī)制的核心是：A.每5年調(diào)整一次，保持目錄穩(wěn)定性B.每年調(diào)整一次，及時(shí)納入新藥、調(diào)出無效/違規(guī)藥品C.僅在藥品價(jià)格顯著上漲時(shí)調(diào)整D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主決定目錄內(nèi)藥品使用答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整堅(jiān)持的原則包括：A.?；綛.可持續(xù)C.動(dòng)態(tài)調(diào)整D.公開透明答案：ABCD2.以下屬于醫(yī)保目錄“乙類藥品”管理特征的有：A.需先由參保人自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保比例報(bào)銷B.全額納入醫(yī)保支付范圍C.各省可在國家目錄基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整品種D.限定支付范圍可能更嚴(yán)格答案：AD3.下列行為中，屬于醫(yī)保欺詐的有：A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛記患者靜脈注射次數(shù)，多收費(fèi)用B.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o親友住院使用C.藥店將非醫(yī)保藥品“維生素C”替換為醫(yī)保目錄內(nèi)的“維生素B12”刷卡D.醫(yī)生根據(jù)患者病情開具合理數(shù)量的慢性病藥品答案：ABC4.2025年醫(yī)保目錄對(duì)中藥飲片的管理要求包括：A.國家層面制定基本目錄，各省可增補(bǔ)B.標(biāo)注“”的飲片需經(jīng)省級(jí)醫(yī)保部門審核后納入C.毒性中藥飲片不得納入目錄D.中藥配方顆粒按“省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”管理答案：AB5.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查中，“大數(shù)據(jù)篩查”重點(diǎn)關(guān)注的異常指標(biāo)有：A.某科室月均住院人次同比增長200%B.某藥店醫(yī)保刷卡金額中“感冒類藥品”占比90%C.參保人張某1年內(nèi)住院15次，均診斷為“上呼吸道感染”D.某醫(yī)院檢查項(xiàng)目“CT”陽性率達(dá)85%答案：ABC6.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的義務(wù)包括：A.建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度B.對(duì)醫(yī)療保障基金使用實(shí)行內(nèi)部監(jiān)控C.定期向社會(huì)公開醫(yī)?；鹗褂们闆rD.核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證答案：ABD7.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“藥品經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)”主要考慮的因素有：A.藥品價(jià)格與同類藥品的對(duì)比B.患者個(gè)人負(fù)擔(dān)水平C.基金支付風(fēng)險(xiǎn)D.藥品研發(fā)成本答案：ABC8.以下屬于“誘導(dǎo)住院”欺詐行為的表現(xiàn)有：A.以“免費(fèi)體檢”“送禮品”為誘餌，動(dòng)員無住院指征的參保人住院B.對(duì)符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者延遲辦理出院手續(xù)C.夸大病情，告知患者“不住院會(huì)有嚴(yán)重后果”D.根據(jù)臨床路徑為患者辦理住院答案：AC9.醫(yī)保談判藥品“國談藥”的支付管理要求包括：A.單獨(dú)支付，不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算B.執(zhí)行全國統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立“國談藥”使用臺(tái)賬D.參保人使用時(shí)需提供醫(yī)學(xué)證明符合限定支付條件答案：BCD10.個(gè)人欺詐騙取醫(yī)?；鸬姆韶?zé)任包括：A.責(zé)令退回違法所得B.處違法金額2倍以上5倍以下罰款C.暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月D.構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任答案：ACD三、判斷題（每題2分，共20分）1.2025年醫(yī)保目錄中的“甲類藥品”全部由參保人自費(fèi)，不納入報(bào)銷范圍。（）答案：×2.定點(diǎn)藥店為參保人刷醫(yī)?？ㄙ徺I牙膏、洗發(fā)水屬于正常醫(yī)保結(jié)算行為。（）答案：×3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過“分解住院”（將一次住院拆分為多次）套取基金，屬于欺詐騙保行為。（）答案：√4.醫(yī)保目錄中的“談判藥品”無需經(jīng)過專家評(píng)審，直接納入目錄。（）答案：×5.參保人因醉酒導(dǎo)致的意外傷害，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）答案：√6.某醫(yī)院為完成醫(yī)保額度，將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院后重新入院，屬于“虛假住院”。（）答案：√7.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，已被藥監(jiān)部門注銷藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品應(yīng)調(diào)出目錄。（）答案：√8.個(gè)人將醫(yī)保電子憑證提供給他人使用，導(dǎo)致基金損失的，僅需退回費(fèi)用，無需承擔(dān)其他責(zé)任。（）答案：×9.醫(yī)保目錄中的“限定支付范圍”藥品，醫(yī)生可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)超范圍使用并報(bào)銷。（）答案：×10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致多收費(fèi)用，及時(shí)退還后可不認(rèn)定為欺詐騙保。（）答案：√四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：2025年3月，某市醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，某二級(jí)醫(yī)院“呼吸內(nèi)科”月均住院人次較上年同期增長150%，且患者平均住院天數(shù)12天（該疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)為7天）。進(jìn)一步核查病歷發(fā)現(xiàn)，部分患者僅進(jìn)行了血常規(guī)、胸片等基礎(chǔ)檢查，未接受針對(duì)性治療，且多為60歲以上退休人員，住院期間白天不在病房。問題：該醫(yī)院的行為涉嫌何種醫(yī)保欺詐？請(qǐng)說明認(rèn)定依據(jù)及處理措施。答案：涉嫌“掛床住院”欺詐騙保行為。認(rèn)定依據(jù)：患者實(shí)際未在病房接受必要診療（白天不在病房、未進(jìn)行針對(duì)性治療），符合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”的情形。處理措施：1.責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金；2.處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；3.暫停相關(guān)科室6個(gè)月至1年的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；4.對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予處分；5.情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；6.構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。案例2：某連鎖藥店為提升銷售額，張貼“醫(yī)?？伤⒈＝∑贰睆V告，引導(dǎo)參保人使用醫(yī)?？ㄙ徺I蛋白粉、魚油等非醫(yī)保目錄商品，并通過虛構(gòu)“感冒靈顆?！薄敖祲核帯钡柔t(yī)保藥品的銷售記錄進(jìn)行結(jié)算。2025年14月，該藥店通過此方式套取醫(yī)保基金8.6萬元。問題：該藥店的行為屬于哪類醫(yī)保欺詐？請(qǐng)結(jié)合法規(guī)說明法律后果。答案：屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛記費(fèi)用”的欺詐騙保行為。具體表現(xiàn)為通過虛假銷售記錄（虛構(gòu)醫(yī)保藥品銷售）套取基金，并誘導(dǎo)參保人違規(guī)使用醫(yī)保卡。法律后果：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使