一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025臨床首次查房病史采集規(guī)范課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我常想起自己剛?cè)胄袝r(shí)第一次參與查房的場景——那時(shí)我攥著病歷本，跟著帶教老師走進(jìn)病房，面對患者時(shí)喉嚨發(fā)緊，問病史的問題像蹦豆似的零散，患者家屬皺眉說“姑娘，你從頭問行嗎？”。那一瞬間的窘迫讓我明白：病史采集不是簡單的“問問題”，它是打開患者健康檔案的第一把鑰匙，是制定護(hù)理方案的根基，更是建立醫(yī)患信任的第一步。這些年在急診科、內(nèi)科、外科輪轉(zhuǎn)，我見過因?yàn)椴∈凡杉z漏“長期服用抗凝藥”導(dǎo)致術(shù)后出血的驚險(xiǎn)，也見過因細(xì)致追問“夜間陣發(fā)性呼吸困難”而提前發(fā)現(xiàn)心衰的欣慰。2025年，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療和整體護(hù)理理念的深化，臨床首次查房的病史采集已從“信息收集”升級為“系統(tǒng)性健康評估”，它要求我們不僅要記錄癥狀，更要理解癥狀背后的生理、心理、社會因素；不僅要“問”，更要“聽”，用共情傳遞溫度。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例，和大家一起梳理首次查房病史采集的規(guī)范流程，讓每一次對話都成為守護(hù)健康的起點(diǎn)。02病例介紹病例介紹我們以近期收治的68歲患者王阿姨為例。她是三天前由女兒攙扶著走進(jìn)病房的，主訴“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”。王阿姨是退休教師，性格溫和但近年因慢性病有些敏感。女兒說她“總怕麻煩人，難受了也不說”。門診初步診斷“慢性心力衰竭急性加重”，收入心內(nèi)科。首次查房時(shí)，我?guī)е伦o(hù)士小李一起進(jìn)病房，先觀察她的狀態(tài)：半臥位，呼吸頻率24次/分，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，雙下肢凹陷性水腫（++）。她手里攥著皺巴巴的藥盒，里面有“地高辛”“呋塞米”，但標(biāo)簽已經(jīng)模糊。“阿姨，我是您的責(zé)任護(hù)士小張，今天想和您聊聊最近的情況，您慢慢說，不著急?！蔽依^椅子坐在床邊，她女兒欲言又止，我補(bǔ)了句：“您也可以幫著回憶，阿姨有時(shí)候可能記不太清。病例介紹”王阿姨點(diǎn)點(diǎn)頭，開始講述：5年前爬樓梯到3樓會喘氣，休息能緩解；近1年走平路100米就不行，夜間有時(shí)憋醒，得坐起來；1周前家里暖氣壞了，受涼后咳嗽、咳白痰，氣促加重，躺不平，腳腫得穿不進(jìn)鞋?！拔覜]亂吃藥，就是上周咳得厲害，自己買了甘草片?！闭f這話時(shí)她偷偷看女兒，女兒立刻接口：“媽，您還沒說上周擅自停了呋塞米，說總往廁所跑麻煩！”這段對話里，有主訴的時(shí)間演變，有誘因（受涼、自行停藥），有伴隨癥狀（咳嗽、咳痰），還有患者的行為習(xí)慣（怕麻煩、擅自調(diào)整用藥）——這些都是首次查房需要精準(zhǔn)捕捉的信息。03護(hù)理評估護(hù)理評估基于王阿姨的病例，我們需要從“生物-心理-社會”三個(gè)維度系統(tǒng)評估，這是病史采集的核心環(huán)節(jié)，也是后續(xù)護(hù)理診斷的依據(jù)。身體評估首先是癥狀評估，遵循“OLDCARTS”原則（onset起病時(shí)間、location部位、duration持續(xù)時(shí)間、character性質(zhì)、aggravating/exacerbatingfactors加重因素、relievingfactors緩解因素、timing時(shí)間規(guī)律、severity嚴(yán)重程度）。王阿姨的胸悶氣促起病5年，部位在胸骨后，持續(xù)時(shí)間逐漸延長（從爬樓到平地），性質(zhì)為勞力性呼吸困難進(jìn)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重因素是受涼、感染、停藥，緩解因素是半臥位、利尿劑，時(shí)間規(guī)律為夜間加重，嚴(yán)重程度已影響日常生活（無法平臥）。其次是體征評估：生命體征（BP145/85mmHg，HR102次/分，律不齊）、心肺體征（雙肺濕啰音、心界擴(kuò)大）、水腫程度（雙下肢脛前指壓后凹陷2秒恢復(fù)）、用藥依從性（地高辛漏服3天，呋塞米自行停用）。身體評估最后是輔助檢查：NT-proBNP8500pg/ml（正常＜300），心電圖提示房顫，心臟超聲LVEF35%（正常50%-70%），電解質(zhì)血鉀3.2mmol/L（低）——這些數(shù)據(jù)與主訴、體征相互印證，形成完整的身體狀態(tài)畫像。心理社會評估這是容易被忽視卻至關(guān)重要的部分。王阿姨退休后獨(dú)居，女兒在外地工作，平日靠社區(qū)義診取藥，對疾病認(rèn)知停留在“喘氣是老毛病”。她反復(fù)說“別告訴閨女，她工作忙”，提到住院費(fèi)用時(shí)眼神閃躲——經(jīng)濟(jì)壓力、孤獨(dú)感、怕給子女添麻煩的心理，都是影響治療依從性的潛在因素。我們通過“開放式提問”（“阿姨，平時(shí)誰陪您看??？”）和“共情回應(yīng)”（“您不想讓女兒擔(dān)心，我特別理解”），逐步打開她的心扉，也捕捉到了這些關(guān)鍵信息。生活方式評估飲食：偏好咸食（“沒味道吃不下”），每日鹽攝入約10g（推薦心衰患者＜5g）；飲水：未限制（“口渴就喝”），夜間因尿頻不敢多喝水，白天又大量補(bǔ)水；運(yùn)動：近3個(gè)月基本在家久坐；睡眠：因氣促每晚睡3-4小時(shí)。這些細(xì)節(jié)解釋了她水腫加重和血鉀偏低的原因（利尿劑+低鈉飲食知識缺乏）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識缺乏（特定疾病管理）：與信息獲取不足、認(rèn)知偏差有關(guān)（依據(jù)：自行停用利尿劑，鹽攝入超標(biāo)，對心衰急性加重誘因不了解）；05體液過多：與心輸出量減少、腎灌注不足、鈉水潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫++，頸靜脈怒張，NT-proBNP升高）；03基于評估結(jié)果，我們按照NANDA-I（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出優(yōu)先級的護(hù)理診斷：01活動無耐力：與心排血量減少、組織缺氧有關(guān)（依據(jù)：平路100米即氣促，LVEF35%）；04氣體交換受損：與肺淤血、肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加有關(guān)（依據(jù)：呼吸24次/分，口唇發(fā)紺，雙肺濕啰音）；02護(hù)理診斷焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“住院得花多少錢”“會不會拖累女兒”）。這里需要強(qiáng)調(diào)：首次查房的護(hù)理診斷要“抓主要矛盾”，但也不能遺漏潛在問題。比如王阿姨的低鉀血癥（3.2mmol/L）雖未達(dá)到危急值，但結(jié)合她服用呋塞米（排鉀利尿劑）和飲食結(jié)構(gòu)（低鉀飲食），需警惕“有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)”——這也是評估時(shí)需要前瞻性關(guān)注的。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需遵循SMART原則（具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性、時(shí)限性），措施則要緊扣診斷，體現(xiàn)個(gè)性化。氣體交換受損目標(biāo)：3日內(nèi)患者呼吸頻率降至20次/分以下，口唇發(fā)紺消失，能平臥30分鐘以上。措施：體位管理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），必要時(shí)使用靠背架，減少回心血量；氧療護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測指脈氧維持在95%以上；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮，5-10次/組，3組/日），改善肺通氣；環(huán)境干預(yù)：保持病房溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50%-60%），減少探視，避免交叉感染。體液過多目標(biāo)：1周內(nèi)雙下肢水腫減輕至+，24小時(shí)尿量維持在1500-2000ml，體重每日下降0.5-1kg（不超過1kg）。措施：出入量管理：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量（使用量杯），每日早8點(diǎn)空腹稱重（穿相同衣物）；飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科協(xié)作制定低鈉飲食（每日鹽＜3g），避免腌制食品，適當(dāng)增加含鉀食物（如香蕉、菠菜）；用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推bid，用藥后30分鐘觀察尿量，監(jiān)測血鉀（每日復(fù)查）；皮膚護(hù)理：水腫部位墊軟枕，每2小時(shí)翻身，觀察有無壓紅（王阿姨脛骨前皮膚已發(fā)亮，重點(diǎn)保護(hù)）?；顒訜o耐力目標(biāo)：1周內(nèi)患者能在病房內(nèi)步行50米無明顯氣促（Borg評分≤3分）。措施：活動分級：急性期（1-3天）臥床休息，以被動肢體活動為主（護(hù)士協(xié)助下肢按摩，10分鐘/次，3次/日）；過渡期（4-7天）：床邊坐立（5分鐘/次，2次/日）→床邊站立（2分鐘/次，2次/日）→室內(nèi)慢走（10米/次，2次/日），每次活動后監(jiān)測HR、R、SPO?；能量管理：指導(dǎo)患者“三步法”（活動-休息-活動），避免連續(xù)用力（如自己提水壺），日常用品放于床旁易取處。知識缺乏與焦慮目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述“三知道”（知道按時(shí)服藥的重要性、知道限鹽限水的量、知道何時(shí)需急診就診），焦慮評分（GAD-7）降至5分以下。措施：個(gè)性化教育：用“圖文手冊+視頻演示”講解心衰誘因（感染、勞累、停藥）、利尿劑作用（“幫身體排水”）、高鹽飲食的危害（“像給血管灌鹽水，腫得更厲害”）；用藥指導(dǎo)：制作“服藥提醒卡”（標(biāo)注地高辛、呋塞米的劑量、時(shí)間），教王阿姨用手機(jī)設(shè)置鬧鐘；心理支持：每天晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“閑聊時(shí)間”，傾聽她對女兒的思念（“您女兒昨天給我看她孩子的照片，說等您好了帶外孫來看您”），聯(lián)系社區(qū)護(hù)士對接出院后隨訪，減輕她“沒人管”的擔(dān)憂。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心衰患者急性加重期最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是急性肺水腫、電解質(zhì)紊亂（低鉀/高鉀）、深靜脈血栓（DVT），這些都需要在首次查房后重點(diǎn)監(jiān)測。急性肺水腫觀察要點(diǎn)：突然出現(xiàn)極度呼吸困難（呼吸＞30次/分）、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、煩躁不安、心率＞120次/分；護(hù)理措施：立即取端坐位，雙腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶內(nèi)加20%-30%酒精（降低肺泡表面張力）；遵醫(yī)囑予嗎啡鎮(zhèn)靜、毛花苷丙強(qiáng)心、呋塞米利尿，同時(shí)準(zhǔn)備氣管插管用物。電解質(zhì)紊亂（以低鉀為例）觀察要點(diǎn)：乏力、腹脹、心律失常（心電圖U波）、腱反射減弱；王阿姨血鉀3.2mmol/L，需重點(diǎn)關(guān)注；護(hù)理措施：指導(dǎo)多進(jìn)食含鉀食物（如橙汁、土豆），口服補(bǔ)鉀時(shí)餐后服用（減少胃腸道刺激），靜脈補(bǔ)鉀濃度不超過0.3%（1000ml液體最多加10%氯化鉀30ml），滴速＜60滴/分，避免外滲（鉀對血管刺激性大）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛，Homan征（足背屈時(shí)小腿疼痛）陽性；護(hù)理措施：急性期避免按摩下肢（防血栓脫落），使用梯度壓力襪（GCS），每日被動活動下肢（踝泵運(yùn)動：背屈-跖屈-內(nèi)翻-外翻，每小時(shí)5分鐘），監(jiān)測D-二聚體（王阿姨入院時(shí)D-二聚體0.8μg/ml，需動態(tài)觀察）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是“需求導(dǎo)向”的對話。王阿姨出院前，我們圍繞她最關(guān)心的問題展開：“什么時(shí)候該去醫(yī)院？”教她記“心衰預(yù)警五信號”：①3天內(nèi)體重增加＞2kg（水鈉潴留）；②靜息狀態(tài)下也氣促；③夜間憋醒次數(shù)增多（＞2次/周）；④下肢水腫蔓延至大腿；⑤尿量突然減少（＜1000ml/日）?！坝幸粭l就打女兒電話，或者直接來急診，別拖著！”“藥怎么吃才對？”用“三查三對”教她：查藥名（地高辛≠地塞米松）、查劑量（呋塞米每天1片，不是難受了才吃）、查時(shí)間（地高辛早餐后吃，避免空腹刺激胃）；特別強(qiáng)調(diào)“地高辛不能和西柚汁同服”（會增加毒性），“如果漏服，距離下次服藥超過12小時(shí)就別補(bǔ)了，避免過量”?！霸诩以趺闯?、怎么動？”飲食：用“啤酒蓋”教她限鹽（1個(gè)啤酒蓋≈5g鹽，每天不超過1蓋半）；用“量杯”控水（每日總液體＜1500ml，包括湯、粥）；01運(yùn)動：制定“周計(jì)劃”——第1周：每天3次，每次床邊坐5分鐘；第2周：每天2次，每次室內(nèi)走10米；第3周：小區(qū)里慢走5分鐘（避開早晚冷天），以“不喘氣、不頭暈”為度。02最后，我把聯(lián)系方式寫在她的藥盒上：“阿姨，有問題隨時(shí)發(fā)微信，我教您女兒怎么拍舌苔、測脈搏，咱們遠(yuǎn)程也能看情況?！彼业氖中Γ骸靶?，我以前總覺得住院是麻煩，現(xiàn)在倒覺得你們比我閨女還貼心?！?308總結(jié)總結(jié)從王阿姨的病例里，我更深刻地理解了：首次查房的病史采集，是“人