一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025兒科先天性心臟病術后查房課件01前言前言站在護士站的玻璃窗前，看著監(jiān)護儀上規(guī)律跳動的綠色波形，我總能想起三年前第一次參與先心病患兒術后護理時的緊張——那時面對儀器上密密麻麻的參數，總擔心漏掉任何一個細微的變化。如今，隨著先心病外科技術的突破（如微創(chuàng)雜交手術、3D打印補片的應用）和加速康復外科（ERAS）理念的普及，兒科先心病術后護理已從“被動應對并發(fā)癥”轉向“主動全程管理”。但不變的是，每個患兒都是獨特的生命個體：有的孩子術前因缺氧口唇發(fā)紺卻仍會用沾著草莓醬的小手遞糖給我；有的家長在手術室外攥著繳費單的手一直發(fā)抖，嘴里反復念著“只要孩子能好，砸鍋賣鐵也值”。這些真實的場景讓我深刻意識到：先心病術后護理不僅是對生命體征的精準把控，更是對“人”的照護——患兒的疼痛、恐懼，家長的焦慮、無助，都需要被看見、被回應。前言今天要討論的這例3歲法洛四聯癥（TOF）術后患兒，正是我們團隊實踐“生理-心理-社會”整體護理的典型案例。通過查房，我們不僅要梳理護理流程，更要思考如何讓護理更有“溫度”。02病例介紹病例介紹“小宇，來，阿姨給你貼個小蝴蝶（電極片），貼完就能找媽媽啦！”記得術后第一天接小宇出手術室時，這個平時總愛揪護士姐姐辮子的小調皮，此刻閉著眼，身上插滿了各種管道：氣管插管、中心靜脈置管、心包縱隔引流管、導尿管……他的小臉比術前更蒼白，連哭的力氣都沒有。小宇，3歲2個月，體重12kg（低于同年齡第10百分位），因“反復氣促、發(fā)紺3年，加重1月”入院。術前診斷：法洛四聯癥（室間隔缺損、肺動脈狹窄、主動脈騎跨、右心室肥厚），術前血氧飽和度（SpO?）75%-80%（吸空氣），心臟超聲示右心室收縮壓85mmHg，血紅蛋白165g/L（代償性增高）。家長主訴患兒“跑兩步就蹲下來喘氣”，曾因“肺炎”住院2次。病例介紹手術過程：在深低溫（28℃）體外循環(huán)下完成TOF根治術，修補室缺（2.5cm×2.0cm補片），跨瓣環(huán)補片擴大右室流出道，主動脈阻斷時間42分鐘，轉機時間85分鐘。術后帶氣管插管轉入PICU，初始生命體征：心率135次/分（竇性），血壓82/50mmHg（去甲腎上腺素0.05μg/kg/min維持），CVP10mmHg，SpO?98%（FiO?40%），心包縱隔引流液每小時約15ml（淡血性），尿量1.5ml/kg/h。03護理評估護理評估接小宇入PICU后，我們立即啟動了“動態(tài)評估-干預-再評估”循環(huán)。評估不是一次性的“填表”，而是貫穿整個術后期的“觀察對話”。生理評估循環(huán)系統(tǒng)：觸摸肢端（暖，毛細血管再充盈時間2秒），聽診心音（清晰，無雜音），監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、乳酸（1.8mmol/L，正常）、尿量（≥1ml/kg/h）。小宇術后6小時ABP波動在75-85/45-55mmHg，CVP8-12mmHg，提示容量狀態(tài)尚可，但需警惕低心排。呼吸系統(tǒng)：呼吸機參數（SIMV模式，潮氣量6ml/kg，PEEP5cmH?O），聽診雙肺呼吸音（左肺底少許濕啰音），血氣分析（pH7.38，PaCO?38mmHg，PaO?105mmHg），提示通氣良好，但需關注肺不張風險。體溫：肛溫36.2℃（術后低體溫），四肢溫暖，需逐步復溫（每小時升0.5℃），避免寒戰(zhàn)增加氧耗。生理評估疼痛與舒適度：使用FLACC量表評估（面部表情1分，下肢活動1分，活動1分，哭鬧0分，可安慰性2分，總分5分），提示輕中度疼痛，需調整鎮(zhèn)痛方案。營養(yǎng)與代謝：術前體重偏低，術后應激狀態(tài)下代謝率增加，需評估胃腸功能（腸鳴音弱，未排氣），暫予靜脈營養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳，熱卡40kcal/kg/d）。心理社會評估小宇媽媽守在PICU外，手里攥著孩子最愛的恐龍玩偶，眼睛紅腫：“護士，他平時最怕打針，現在插這么多管子，會不會醒了就哭？”而小宇術前因長期缺氧，性格敏感，曾因靜脈穿刺掙扎到缺氧發(fā)作（口唇發(fā)紺、呼吸急促）。術后意識恢復后，他可能因陌生環(huán)境、氣管插管不適產生恐懼，甚至出現“ICU譫妄”。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：心輸出量減少（與術后心肌水腫、血容量波動、體外循環(huán)后炎癥反應有關）——依據：CVP偏高（12mmHg）、尿量臨界值（1.5ml/kg/h）、去甲腎上腺素支持。氣體交換受損（與肺血流增加、肺間質水腫、術后疼痛不敢咳嗽有關）——依據：左肺底濕啰音、術后早期肺順應性下降。體溫調節(jié)無效（與體外循環(huán)低溫、術后暴露時間長有關）——依據：肛溫36.2℃，低于正常范圍（36.5-37.5℃）。急性疼痛（與手術切口、引流管刺激、氣管插管有關）——依據：FLACC評分5分，患兒術后肢體躁動（無意識）。焦慮（家長/患兒）（與疾病不確定性、術后陌生環(huán)境有關）——依據：家長反復詢問“什么時候能拔管”“會不會留后遺癥”，患兒術前對醫(yī)療操作抗拒。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標不是“完成任務”，而是“讓患兒安全、舒適地過渡到康復期”。我們?yōu)槊總€診斷制定了具體目標和個性化措施：心輸出量減少目標：術后24小時內維持ABP（收縮壓≥年齡×2+70，3歲約84mmHg），尿量≥1ml/kg/h，逐步減少血管活性藥物用量。措施：每小時記錄ABP、CVP、尿量，繪制趨勢圖（如CVP＞14mmHg或尿量＜1ml/kg/h持續(xù)2小時，立即匯報醫(yī)生）。嚴格控制液體入量（術后24小時總量80ml/kg），使用微泵精確輸注血管活性藥物（去甲腎上腺素、米力農），避免血壓波動。觀察有無低心排早期表現（心率＞150次/分、肢端涼、乳酸＞2mmol/L），備好鈣劑、利尿劑（呋塞米0.5mg/kg）。氣體交換受損目標：術后48小時內雙肺呼吸音清，血氣分析正常，順利拔管。措施：每2小時翻身拍背（避開切口），使用振動排痰儀（頻率15Hz，每次5分鐘），促進痰液排出。拔管前評估（自主呼吸有力、咳嗽反射強、SpO?≥95%（吸空氣）），拔管后予鼻導管吸氧（1-2L/min），指導家長協(xié)助拍背（空心掌從下往上）。監(jiān)測胸片（術后24小時復查，提示肺野清晰無滲出）。體溫調節(jié)無效A目標：術后6小時內肛溫升至36.5℃，避免寒戰(zhàn)。B措施：C使用變溫毯（設定37℃）覆蓋軀干部，四肢包裹棉墊（避免燙傷）。D輸入液體/血液制品前加溫至37℃（防止低體溫加重凝血障礙）。E每30分鐘監(jiān)測肛溫，若＞37.8℃（警惕感染），予物理降溫（溫水擦?。?。急性疼痛目標：術后2小時內FLACC評分≤3分，患兒安靜入睡。措施：采用“多模式鎮(zhèn)痛”：靜脈泵注芬太尼（0.5μg/kg/h）+局部切口貼敷利多卡因凝膠（避免嬰幼兒經皮吸收過量）。非藥物干預：播放小宇術前最愛的兒歌（《恐龍抗狼》），用他的恐龍玩偶輕觸手心（觸覺安撫）。焦慮（家長/患兒）目標：家長24小時內掌握基礎護理要點（如拍背、觀察尿量），患兒拔管后能識別護士為“安全人物”。措施：每4小時向家長反饋病情（用“今天小宇的尿量很達標，說明心臟在努力工作”代替“生命體征平穩(wěn)”），發(fā)放《術后照護手冊》（圖文版，標注關鍵指標閾值）?；純阂庾R恢復后，固定責任護士與其互動（如用玩偶演示“小蝴蝶電極片是保護心臟的小衛(wèi)士”），減少陌生感。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理先心病術后并發(fā)癥就像“潛伏的小怪獸”，早發(fā)現、早處理是關鍵。結合小宇的病情，我們重點關注以下4類：低心排綜合征（LCOS）觀察要點：心率＞160次/分或＜80次/分（嬰幼兒正常100-140次/分）、尿量＜1ml/kg/h持續(xù)2小時、乳酸＞2mmol/L、四肢濕冷、CVP＞14mmHg。護理：一旦發(fā)現，立即加快血管活性藥物輸注（如米力農從0.25μg/kg/min增至0.5μg/kg/min），限制液體入量，必要時予超濾治療（減少組織水腫）。心律失常觀察要點：持續(xù)心電監(jiān)護，注意有無室性早搏（＞5次/分）、房室傳導阻滯（PR間期＞0.2秒）。TOF術后易發(fā)生右束支傳導阻滯（因補片靠近右束支），但多為暫時性。護理：避免低血鉀（維持血鉀4.0-4.5mmol/L），備好臨時起搏器（電極已提前放置），發(fā)現室速立即通知醫(yī)生（胺碘酮0.1mg/kg靜推）。肺部感染/肺不張觀察要點：拔管后呼吸頻率＞40次/分（正常20-30次/分）、咳嗽無力、聽診局部呼吸音消失、體溫＞38.5℃。護理：嚴格手衛(wèi)生（接觸患兒前用速干手消），抬高床頭30（促進肺擴張），霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液。胸腔/心包積液觀察要點：引流液突然增多（＞3ml/kg/h持續(xù)2小時）、血壓下降、CVP升高、心音遙遠（提示心包填塞）。護理：保持引流管通暢（避免打折、受壓），每日記錄引流量/性狀（血性、乳糜樣？），懷疑心包填塞時立即準備床旁超聲。07健康教育健康教育“護士，我們回家后能給孩子吃冰淇淋嗎？”“上幼兒園會不會被欺負？”小宇媽媽在出院前問了20多個問題。健康教育不是“發(fā)張單子”，而是“教會家長做‘家庭護士’”。我們分三階段進行：術后早期（住院期間）重點：管路護理（如中心靜脈置管需每周換藥）、用藥指導（利尿劑需空腹服用，記錄尿量）、飲食（少量多餐，避免過飽增加心臟負擔）。互動：讓媽媽模擬給小宇拍背（糾正“拍胸口”的錯誤動作），用玩具秤教她測量尿量（“尿量瓶要放在尿布下面，刻度對齊眼睛”）。2.出院前（拔管后3-5天）重點：活動管理（3個月內避免劇烈跑跳，可玩積木、拼圖）、疫苗接種（術后6個月復查心功能正常后可補種）、復診指標（如出現口唇發(fā)紺、呼吸急促立即就診）。工具：發(fā)放“康復日記”（含體溫、尿量、飲食記錄表），教家長用手機拍攝患兒活動視頻（如爬樓梯），復診時上傳至醫(yī)院云平臺。長期隨訪（術后1年）重點：生長發(fā)育監(jiān)測（每3個月測體重、身高，繪制生長曲線）、心理支持（鼓勵參加先心病患兒互助小組，避免過度保護）、妊娠咨詢（若為女性患兒，成年后需評估生育風險）。08總結總結查房結束時，小宇正趴在媽媽懷里啃蘋果，臉上終于有了血色。他指著胸口的手術疤說：“媽媽看，這是小恐龍給我貼的創(chuàng)可貼！”這一刻，所有的熬夜、緊張都值得。兒科先心病術后護理，是技術與溫度的交織：我們需要精準掌握CVP的正常范圍，也需