一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——“出院不是終點，是新的起點”08總結目錄2025內科糖尿病酮癥酸中毒查房課件01前言前言清晨的急診電話總是來得突然。上周三凌晨三點，我接到值班護士的緊急呼叫：“3床新收了一位糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者，意識模糊，呼吸深快，您快來看看！”掛了電話，我一邊往病房跑，一邊在腦海里過著DKA的搶救流程——補液、胰島素、糾酸、監(jiān)測電解質……這樣的場景，我在內分泌科工作的8年里見過不下百次，但每一次仍像第一次那樣緊繃神經。DKA是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，據(jù)2024年《中國糖尿病防治藍皮書》數(shù)據(jù)，我國DKA年發(fā)病率約為1.2/1000糖尿病患者，其中1型糖尿?。═1DM）患者終身患病率高達30%，2型糖尿?。═2DM）因感染、治療中斷等誘因發(fā)病的比例近年也在攀升。它起病急、進展快，若救治不及時，死亡率可達5%-10%。更讓我揪心的是，很多患者是因“忘記打胰島素”“覺得血糖高點沒事”“感冒了沒調整用藥”這些看似“小問題”誘發(fā)的。前言今天的查房，我們就以科里剛收治的一位DKA患者為例，從病例到護理全程拆解，希望能讓大家更深刻地理解：DKA的救治不僅是“降血糖、補液體”，更是一場“精準監(jiān)測、動態(tài)調整、人文關懷”的綜合戰(zhàn)役。02病例介紹病例介紹患者張XX，女，26歲，T1DM病史8年，平時使用門冬胰島素（早12u、中10u、晚12u）+甘精胰島素（睡前14u）皮下注射，血糖控制尚可（空腹6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L）。主訴：惡心、嘔吐3天，意識模糊6小時?，F(xiàn)病史：患者1周前因“上呼吸道感染”自行停用胰島素（“想著發(fā)燒不想吃飯，打胰島素怕低血糖”），3天前開始出現(xiàn)惡心、進食即吐（每日嘔吐5-6次，為胃內容物），未就診；6小時前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應，伴深大呼吸（家屬描述“喘氣像拉風箱”），急診查指尖血糖HI（＞33.3mmol/L），血氣分析pH7.08，HCO??8mmol/L，血酮（β-羥丁酸）6.5mmol/L，以“DKA”收入我科。病例介紹入院時查體：T37.8℃，P122次/分，R30次/分（深大呼吸），BP90/55mmHg；意識模糊，呼之能應但回答不切題；皮膚干燥、彈性差，眼窩凹陷；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率齊，未聞及雜音；腹部軟，無壓痛；呼氣有爛蘋果味；病理征陰性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.8×10?/L（中性粒細胞85%），提示感染；血生化：血糖34.2mmol/L，血鈉130mmol/L（低鈉），血鉀4.8mmol/L（正常高限），血肌酐120μmol/L（輕度升高，提示腎前性灌注不足）；尿常規(guī)：尿酮（+++），尿糖（++++）；動脈血氣：pH7.08，PaCO?22mmHg（代償性降低），BE-18mmol/L（嚴重代謝性酸中毒）。03護理評估護理評估接到患者后，我們立即啟動了“DKA多學科護理評估流程”，從生理、心理、社會多維度切入，為后續(xù)護理診斷和措施提供依據(jù)。健康史評估通過與患者家屬溝通（患者意識模糊，無法自述），我們了解到：患者為某互聯(lián)網(wǎng)公司程序員，近期因項目沖刺連續(xù)加班2周，飲食不規(guī)律（常吃外賣、喝含糖飲料）；感染后自行停用胰島素是主要誘因（“她總說‘發(fā)燒了沒胃口，打胰島素會低血糖’，我們勸過但她不聽”，家屬紅著眼說）；既往無糖尿病急性并發(fā)癥病史，無高血壓、腎病等合并癥。身體狀況評估生命體征：心率快（122次/分）、血壓偏低（90/55mmHg），提示血容量不足；呼吸深快（Kussmaul呼吸），是機體代償酸中毒的表現(xiàn)；低熱（37.8℃）可能與感染相關。意識狀態(tài)：GCS評分12分（睜眼3分，語言4分，運動5分），存在輕度意識障礙，需警惕病情進展為昏迷或腦水腫。脫水征：皮膚干燥、彈性差（捏起手背皮膚后恢復時間＞2秒），眼窩凹陷，是高血糖滲透性利尿+嘔吐導致的體液丟失。特殊體征：呼氣爛蘋果味（丙酮揮發(fā)），是DKA的典型表現(xiàn)。實驗室指標動態(tài)評估我們每1小時監(jiān)測血糖、每2小時復查血氣及電解質，入院2小時數(shù)據(jù)：血糖28.6mmol/L（胰島素輸注后下降），血鉀4.2mmol/L（開始補鉀），pH7.15（酸中毒改善）。心理社會評估患者母親全程陪同，反復自責“沒看住她停藥”，情緒焦慮；患者本人雖意識模糊，但偶爾會呢喃“項目沒做完”，提示可能存在工作壓力導致的治療依從性差；經濟狀況良好（無醫(yī)保顧慮），但缺乏系統(tǒng)的糖尿病自我管理知識（家屬表示“只知道打胰島素，不知道感染時要調整劑量”）。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下5項核心護理診斷，優(yōu)先級按“危及生命→影響康復→長期管理”排序：體液不足與高血糖致滲透性利尿、嘔吐引起的大量體液丟失有關（首要問題，血容量不足會加重腎損傷、休克）。潛在并發(fā)癥：低血糖、低鉀血癥、腦水腫與胰島素治療、大量補液及酸中毒糾正后鉀離子轉移有關（DKA救治中最易出現(xiàn)的并發(fā)癥）。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與代謝紊亂、嘔吐導致攝入不足及分解代謝增強有關（患者3天未正常進食，需逐步恢復營養(yǎng)）。知識缺乏：缺乏DKA誘因識別及自我管理知識與未接受系統(tǒng)糖尿病教育有關（根本問題，需重點干預）。護理診斷焦慮（家屬/患者）與病情危重、治療不確定性及工作壓力有關（心理狀態(tài)影響治療配合度）。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“分階段、動態(tài)調整”的護理計劃，目標是24小時內糾正脫水及酸中毒，48小時內穩(wěn)定血糖，72小時內完成健康教育并改善依從性。1.糾正體液不足——“先快后慢，先鹽后糖”目標：2小時內輸注1000-2000ml生理鹽水（晶膠比4:1），4小時內改善血壓（≥100/60mmHg），24小時內累計補液量4000-6000ml（根據(jù)體重、尿量調整）。措施：建立2條靜脈通路（一條用于胰島素泵持續(xù)輸注，一條用于補液及補鉀），使用輸液泵控制速度（前2小時1000ml/h，之后根據(jù)CVP調整）；護理目標與措施每小時記錄尿量（目標＞0.5ml/kg/h），若尿量＜30ml/h且CVP＜5cmH?O，加快補液；若CVP＞12cmH?O，減慢速度（防心衰）；監(jiān)測皮膚彈性、眼窩凹陷改善情況（如6小時后皮膚仍干燥，需排查是否存在隱匿性體液丟失）。預防并發(fā)癥——“精準監(jiān)測，及時調整”低血糖（血糖＜3.9mmol/L）：胰島素輸注速度初始為0.1u/kg/h（該患者50kg，即5u/h），每1小時測血糖，當血糖≤13.9mmol/L時，將補液改為5%葡萄糖+胰島素（2-4g糖:1u胰島素），避免血糖驟降；若出現(xiàn)心慌、出汗（即使患者意識模糊，也可能表現(xiàn)為心率加快、煩躁），立即推注50%葡萄糖20ml。低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L）：患者入院時血鉀4.8mmol/L（酸中毒時鉀離子從細胞內移出，補液及胰島素治療后會轉入細胞內），故在尿量＞40ml/h后即開始補鉀（氯化鉀1.5g/h，濃度≤0.3%），每2小時復查血鉀，維持在4-5mmol/L；若血鉀＜3.0mmol/L，需經中心靜脈補鉀并心電監(jiān)護。腦水腫：多見于兒童及嚴重酸中毒患者（pH＜7.0），表現(xiàn)為意識惡化（GCS評分下降）、頭痛、嘔吐（非胃內容物）、瞳孔不等大；護理中需抬高床頭15-30，避免快速大量補液（尤其低滲液），若懷疑腦水腫，立即通知醫(yī)生并準備甘露醇。改善營養(yǎng)狀態(tài)——“循序漸進，個體化供給”患者入院3天未進食，血糖降至13.9mmol/L且嘔吐停止后，開始給予少量溫水（50ml/次，間隔1小時），無不適后過渡到米湯、藕粉（每次100ml）；0124小時后若能耐受，加用糖尿病專用腸內營養(yǎng)劑（如瑞代，500ml/d，分4次），同時調整胰島素劑量（根據(jù)餐后血糖追加短效胰島素）；02鼓勵家屬準備患者平時愛吃的清淡食物（如蒸蛋、蔬菜粥），“胃管不是首選，能經口吃，患者心理恢復更快”（主管醫(yī)生常說的話）。03知識教育——“從‘為什么’到‘怎么做’”急性期（意識轉清后）：用簡單圖示講解DKA的誘因（“就像手機電池，胰島素是充電器，不充電（停藥）+耗電增加（感染），就會‘關機’（DKA）”），強調“即使生病、不想吃飯，也不能隨意停胰島素”；恢復期（出院前）：示范胰島素筆的正確注射（部位輪換、捏皮手法），教家屬用血糖儀測酮體（尿酮試紙/血酮儀），重點提醒“感染、腹瀉時要增加血糖監(jiān)測（每2-3小時一次），尿酮陽性或血糖＞13.9mmol/L要立即就醫(yī)”；用患者的手機設置胰島素注射提醒（“您設成‘項目截止提醒’的鈴聲，肯定忘不了”），教她用“薄荷健康”APP記錄飲食和血糖（年輕患者更接受數(shù)字化工具）。123緩解焦慮——“傾聽比說教更重要”家屬方面：每天早晚各一次溝通（“張阿姨，今天患者尿量2000ml，血糖降到10mmol/L了，比早上好多了”），允許她參與護理（如協(xié)助擦手、記錄飲食），讓她感到“被需要”而非“無助”；01患者方面：意識轉清后，握著她的手說：“我知道你擔心項目，但身體好了才能更好工作，我們一起定個小目標——明天就能坐起來吃碗粥，好不好？”；02請康復期的DKA患者（曾是程序員）視頻連線，分享“我當時也和你一樣，現(xiàn)在規(guī)律用藥，項目照樣拿獎”，同類人的鼓勵比醫(yī)護說教更有說服力。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理DKA救治中，并發(fā)癥的發(fā)生往往“快如閃電”，需要護士有“眼觀六路、耳聽八方”的敏銳性。結合這個病例，我們重點關注以下4類并發(fā)癥：低血糖觀察：患者從意識模糊轉為煩躁、心率加快（＞130次/分）、出汗（即使皮膚干燥，額頭也可能有細汗）；護理：立即測血糖，若＜3.9mmol/L，暫停胰島素輸注，推注50%葡萄糖20ml，15分鐘后復查；若仍低，重復給藥并通知醫(yī)生。低鉀血癥觀察：患者出現(xiàn)腹脹（腸鳴音減弱）、乏力（握手無力）、心電圖T波低平或U波；護理：補鉀時嚴格遵循“見尿補鉀（尿量＞40ml/h）、濃度不超0.3%、速度不超1.5g/h”，靜脈補鉀時避免經外周小靜脈（刺激血管），可選擇PICC或中心靜脈；口服補鉀（氯化鉀緩釋片）更安全，鼓勵患者喝橙汁（含鉀豐富）。腦水腫觀察：最危險的并發(fā)癥，多發(fā)生在治療4-12小時，表現(xiàn)為意識從好轉再次惡化（如患者剛能認人，又突然嗜睡）、頭痛（嬰幼兒會抓頭，成人會呻吟“頭脹”）、嘔吐（噴射性）、瞳孔不等大；護理：一旦懷疑，立即抬高床頭，保持氣道通暢，準備甘露醇（0.5-1g/kg靜推），并限制補液速度（≤250ml/h）。急性腎損傷觀察：尿量持續(xù)＜0.5ml/kg/h（該患者50kg，即＜25ml/h），血肌酐24小時內升高＞26.5μmol/L；護理：加快補液（若CVP允許），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），必要時聯(lián)系腎內科會診。07健康教育——“出院不是終點，是新的起點”健康教育——“出院不是終點，是新的起點”DKA患者出院后3個月內復發(fā)率高達20%，健康教育必須“有溫度、有細節(jié)、有跟進”。我們?yōu)閺圶X制定了“3階段教育計劃”：急性期（住院第3天，病情穩(wěn)定）核心內容：DKA的“3個必須”——必須按時用藥（胰島素不能停?。⒈仨毐O(jiān)測（血糖4次/天，尿酮陽性時加測）、必須就醫(yī)（惡心嘔吐＞2次/天、血糖＞13.9mmol/L或酮體陽性）；工具支持：送她一本“糖尿病日記”（內附血糖、飲食、用藥記錄表），教她用手機拍照記錄每餐食物（方便復診時醫(yī)生調整方案）。出院前（住院第7天）技能考核：讓患者自己操作胰島素筆（從裝筆芯到注射）、用血糖儀測血糖和酮體（我們在旁觀察，糾正手法）；應急包：準備“DKA急救卡”（寫有姓名、病史、目前用藥、責任護士電話），放在她的錢包里；送她一個胰島素冷藏包（“出差、加班時，胰島素不能放口袋里，會失效”）。3.出院后（1周、1月、3月隨訪）第1周：電話隨訪，重點問“胰島素有沒有按時打？有沒有惡心、乏力？”（患者說“現(xiàn)在設了三個鬧鐘，不敢忘”）；第1月：門診復查（血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白），表揚她“糖化從11%降到8.5%，進步很大！”；第3月：組織“糖友會”，請她分享“我是如何避免DKA復發(fā)的”（她笑著說：“現(xiàn)在感染了就找醫(yī)生調胰島素，再也不敢自己停藥了”）。08總結總結查房結束時，我站在張XX的床旁——她已經能坐起來吃早餐，血糖穩(wěn)定在8-10mmol/L，正和母親商量出院后去復查項目進度?！白o士姐姐，我把胰島素注射時間設成了‘項目晨會提醒’，以后肯定忘不了。”她的話讓我心里一暖。01DKA的護理，從來不是“機械執(zhí)行醫(yī)囑”，而是“以患者為中心”的全程管理：從急診科的快速補液，到