一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025內(nèi)科消化性潰瘍并發(fā)癥查房課件01前言前言作為消化內(nèi)科的護(hù)理組長，我常說：“消化性潰瘍看似是‘老毛病’，但它的并發(fā)癥卻像藏在胃壁里的‘定時炸彈’?！边^去一年，我們科室收治的消化性潰瘍患者中，約35%因并發(fā)癥（出血、穿孔、幽門梗阻等）急診入院，其中60歲以上合并基礎(chǔ)疾病的患者占比超半數(shù)。這些數(shù)字背后，是患者的痛苦、家庭的焦慮，更提醒我們：護(hù)理工作不能僅停留在“緩解癥狀”，必須將并發(fā)癥的預(yù)防與早期識別作為核心。今天，我們以一例“胃潰瘍并上消化道出血”患者的全程護(hù)理為例，從病例到評估、從診斷到干預(yù)，重點梳理消化性潰瘍并發(fā)癥的觀察與護(hù)理要點。希望通過這次查房，讓團隊更深刻理解“預(yù)防為主、早發(fā)現(xiàn)早處理”的臨床邏輯，也讓護(hù)理工作更有溫度、更具針對性。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周剛轉(zhuǎn)出普通病房的患者——張叔，65歲，退休教師。主訴是“反復(fù)上腹痛3年，嘔血1次伴黑便2天”?，F(xiàn)病史：張叔3年前因飲食不規(guī)律出現(xiàn)餐后1小時上腹痛，服用“奧美拉唑”可緩解，但未系統(tǒng)治療。2天前因家庭聚餐進(jìn)食火鍋后，突發(fā)嘔出咖啡樣液體約200ml，伴頭暈、乏力，隨后解柏油樣便2次，總量約300g。急診測血壓90/55mmHg，心率110次/分，血紅蛋白82g/L（正常值130-175g/L），急診胃鏡提示“胃竇部潰瘍（A1期），可見活動性出血”，收入我科。既往史：高血壓5年（規(guī)律服用氨氯地平），否認(rèn)糖尿病、肝炎史；吸煙史30年（10支/日），偶飲酒。病例介紹治療經(jīng)過：入院后予禁食、抑酸（艾司奧美拉唑8mg/h持續(xù)泵入）、止血（注射用矛頭蝮蛇血凝酶）、補液（平衡鹽+紅細(xì)胞懸液2U），48小時后生命體征平穩(wěn)（血壓120/70mmHg，心率85次/分，血紅蛋白98g/L），復(fù)查胃鏡見潰瘍面血痂附著，無活動性出血，逐步過渡到流質(zhì)飲食。張叔的病例是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥——上消化道出血的典型表現(xiàn)。但在護(hù)理過程中，我們始終不敢松懈：他有長期吸煙史、年齡偏大、潰瘍處于活動期，這些都是穿孔、幽門梗阻甚至癌變的高危因素。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對張叔的情況，我們從“生理-心理-社會”三維度進(jìn)行了系統(tǒng)評估，這也是消化性潰瘍患者護(hù)理的基礎(chǔ)。生理評估03實驗室指標(biāo)：血紅蛋白82g/L（中度貧血），糞隱血強陽性；肝腎功能、凝血功能未見異常（排除其他系統(tǒng)疾?。?。02癥狀與體征：上腹部壓痛（劍突下明顯），無反跳痛及肌緊張（排除穿孔）；腸鳴音活躍（6次/分，提示腸道出血刺激）。01生命體征：入院時血壓偏低（90/55mmHg）、心率快（110次/分），提示低血容量；經(jīng)補液后逐步恢復(fù)正常（120/70mmHg，85次/分）。04胃鏡結(jié)果：胃竇潰瘍（大小約1.5cm×1.2cm），基底白苔，邊緣充血水腫，可見血管裸露（出血高危形態(tài)）。心理社會評估張叔入院時反復(fù)說：“怎么突然就嘔血了？是不是得癌癥了？”表現(xiàn)出明顯焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮）。子女因工作原因僅能輪流陪護(hù)，老伴因腰椎病行動不便，家庭支持以“經(jīng)濟保障”為主，情感支持稍顯不足。生活方式評估飲食不規(guī)律（常因備課錯過飯點）、偏好辛辣（自述“無辣不歡”）、吸煙未戒（住院期間曾試圖偷偷抽煙）；對潰瘍病認(rèn)知局限，認(rèn)為“痛了吃藥就行”，從未定期復(fù)查胃鏡。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01體液不足與上消化道出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)02依據(jù)：血壓下降、心率增快、血紅蛋白降低、尿量減少（入院前6小時尿量約200ml）。03急性疼痛與胃黏膜炎癥、潰瘍刺激神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：主訴“上腹部燒灼樣痛”，VAS評分4分（0-10分），餐后1小時加重。1焦慮與嘔血癥狀、疾病預(yù)后不確定有關(guān)2依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“會不會癌變”“以后還能正常吃飯嗎”。3知識缺乏（特定疾病）與未接受系統(tǒng)健康教育、對潰瘍并發(fā)癥認(rèn)知不足有關(guān)4依據(jù)：未規(guī)律治療，吸煙飲酒未控制，不了解“潰瘍活動期需嚴(yán)格飲食管理”。5潛在并發(fā)癥：再次出血/穿孔/幽門梗阻與潰瘍處于活動期、患者依從性可能不足有關(guān)6依據(jù)：潰瘍形態(tài)為A1期（活動期），患者有吸煙史（影響?zhàn)つば迯?fù)），年齡偏大（組織修復(fù)能力差）。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的措施。目標(biāo)1（24小時內(nèi)）：患者血容量恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)措施：動態(tài)監(jiān)測血壓、心率（每30分鐘1次至平穩(wěn)），觀察意識、皮膚溫度（溫暖干燥為循環(huán)改善標(biāo)志）。建立兩條靜脈通路：一條用于快速補液（平衡鹽+膠體液），一條用于泵入抑酸藥（確保藥物濃度穩(wěn)定）。記錄24小時出入量，維持尿量＞0.5ml/kg/h（張叔體重65kg，尿量應(yīng)＞32.5ml/h）。目標(biāo)2（48小時內(nèi)）：患者疼痛程度降至VAS≤2分護(hù)理目標(biāo)與措施措施：體位護(hù)理：取半臥位（減少胃液反流刺激潰瘍面），避免劇烈翻身（防止?jié)兠婺Σ脸鲅?。藥物干預(yù)：嚴(yán)格按時間泵入艾司奧美拉唑（維持胃內(nèi)pH＞6，促進(jìn)血小板聚集止血），疼痛加劇時可遵醫(yī)囑臨時使用間苯三酚（解痙不掩蓋病情）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)腹部熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）、正念呼吸（深吸氣4秒-屏息2秒-慢呼氣6秒，重復(fù)5組）。目標(biāo)3（3天內(nèi)）：患者焦慮情緒緩解，SAS評分＜50分措施：護(hù)理目標(biāo)與措施信息透明化：用通俗語言解釋“嘔血是潰瘍活動期血管暴露所致，經(jīng)治療多數(shù)可控制”，展示既往類似患者的恢復(fù)案例（照片+康復(fù)患者錄音）。家庭參與：與張叔子女溝通，建議每日視頻通話10分鐘，老伴錄制“好好吃飯，我們等你回家”的語音作為手機鈴聲。轉(zhuǎn)移注意力：提供《老年書法入門》書籍（張叔退休前愛寫字），鼓勵每日練習(xí)15分鐘。目標(biāo)4（出院前）：患者掌握潰瘍病自我管理要點，依從性≥90%措施：個性化教育：用“三餐時間表”“食物紅綠燈”（紅色：火鍋、濃茶；綠色：粥、蒸蛋）等圖表講解飲食原則。護(hù)理目標(biāo)與措施用藥指導(dǎo)：制作“服藥提醒卡”（標(biāo)注奧美拉唑晨起空腹、氨氯地平晨起飯后的時間），演示“如何用手機設(shè)置鬧鐘”。行為干預(yù)：聯(lián)合戒煙門診，為張叔制定“2周戒煙計劃”（替代法：想吸煙時嚼無糖口香糖+散步5分鐘）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理消化性潰瘍的四大并發(fā)癥——出血、穿孔、幽門梗阻、癌變，是護(hù)理的“重點防線”。結(jié)合張叔的情況，我們逐一梳理觀察要點與應(yīng)對策略。1.上消化道出血（最常見，約占并發(fā)癥60%）觀察要點：癥狀：嘔血（顏色從咖啡樣→鮮紅色提示活動性出血加重）、黑便（次數(shù)增多、變稀→柏油樣→暗紅色血便提示出血量增大）。生命體征：心率＞100次/分、收縮壓＜90mmHg、脈壓差＜25mmHg（提示休克早期）。實驗室指標(biāo)：血紅蛋白每小時下降＞10g/L，或補液后仍持續(xù)降低（提示繼續(xù)出血）。護(hù)理措施：并發(fā)癥的觀察及護(hù)理出血急性期：禁食、絕對臥床（頭偏向一側(cè)防誤吸）、備吸引器及三腔二囊管（雖少用但需應(yīng)急）。用藥配合：確保抑酸藥持續(xù)泵入（中斷＞30分鐘可能導(dǎo)致胃內(nèi)pH下降，影響止血），觀察止血藥（如血凝酶）是否有過敏反應(yīng)（皮疹、胸悶）。心理安撫：出血時患者易恐慌，需握住其手說：“我們在旁邊守著，出血已經(jīng)在控制了?！?.穿孔（最急危，死亡率約5%-10%）觀察要點：突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，從右上腹迅速波及全腹（胃內(nèi)容物漏入腹腔刺激腹膜）。體征：板狀腹（腹肌緊張如木板）、壓痛反跳痛（+）、肝濁音界縮小或消失（氣體進(jìn)入腹腔）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理輔助檢查：立位腹平片見膈下游離氣體（確診依據(jù)）。護(hù)理措施：一旦懷疑穿孔，立即禁食水、胃腸減壓（減少胃內(nèi)容物繼續(xù)漏出），快速建立靜脈通路（準(zhǔn)備術(shù)前補液）。密切監(jiān)測體溫（穿孔后6-12小時可出現(xiàn)發(fā)熱）、白細(xì)胞計數(shù)（＞15×10?/L提示感染）。心理支持：穿孔患者疼痛劇烈，需用“止痛藥馬上到”“醫(yī)生正在準(zhǔn)備手術(shù)”等簡短語句安撫，避免增加焦慮。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.幽門梗阻（約占并發(fā)癥3%-5%）觀察要點：典型癥狀：餐后上腹脹痛，嘔吐大量宿食（酸臭味，不含膽汁），嘔吐后癥狀緩解。體征：上腹部可見胃型及蠕動波，振水音（+）（空腹8小時以上，搖晃患者上腹部有液體撞擊聲）。實驗室指標(biāo)：低鉀低氯性堿中毒（嘔吐丟失胃酸、鉀離子）。護(hù)理措施：胃腸減壓：每日記錄引流量（正常＜200ml，梗阻時可達(dá)1000-2000ml），觀察顏色（深綠色提示膽汁反流，需警惕其他梗阻原因）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理補液管理：遵醫(yī)囑補充氯化鉀（見尿補鉀，尿量＞40ml/h方可補鉀）、生理鹽水（糾正堿中毒）。飲食指導(dǎo)：梗阻緩解前禁食，緩解后從少量溫鹽水（50ml/次）逐步過渡到流質(zhì)（如米湯、藕粉）。4.癌變（十二指腸潰瘍罕見，胃潰瘍癌變率約1%-3%）觀察要點：潰瘍病程＞5年、年齡＞45歲、潰瘍直徑＞2cm（張叔符合兩項）；疼痛規(guī)律改變（從餐后痛→持續(xù)痛）、體重短期內(nèi)下降＞5%、貧血加重（藥物無法糾正）。胃鏡+活檢：潰瘍邊緣不規(guī)整、質(zhì)脆易出血，病理見異型增生（癌前病變）或癌細(xì)胞。護(hù)理措施：并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心理緩沖：若病理提示異型增生，需用“目前還沒到癌癥，但需要更密切監(jiān)測”的表述，避免“癌”字直接刺激患者。隨訪管理：制定“3-6個月胃鏡復(fù)查計劃”，教會患者記錄“體重周報表”“疼痛日記”（時間、性質(zhì)、與飲食關(guān)系）?；氐綇埵宓淖o(hù)理，我們重點加強了“出血”的監(jiān)測（每2小時聽腸鳴音，觀察大便顏色），同時通過“觸診腹部軟硬度”“詢問疼痛性質(zhì)”警惕穿孔（他住院期間未出現(xiàn)板狀腹）。這些細(xì)節(jié)，讓我們在他住院第3天發(fā)現(xiàn)“大便轉(zhuǎn)黃但隱血弱陽性”時，及時延長了抑酸藥使用時間，避免了再次出血。07健康教育健康教育出院前一天，張叔拉著我的手說：“以前總覺得胃病是小毛病，現(xiàn)在才知道差點要了命?！边@句話讓我更確信：健康教育不是“填鴨式說教”，而是幫患者建立“疾病與生活”的連接。我們?yōu)閺埵逯贫恕叭S度教育清單”：疾病知識：打破誤區(qū)“潰瘍不是‘胃里爛了個洞’，是黏膜缺損，但不及時治可能真的穿孔。”“奧美拉唑不能疼了才吃，活動期需要規(guī)律服用4-8周（具體遵醫(yī)囑）?！鄙罘绞剑杭?xì)節(jié)決定預(yù)后飲食：“三餐固定時間，細(xì)嚼慢咽（每口咀嚼20次）；避免空腹喝濃茶、咖啡；冬天吃火鍋前先喝半碗粥墊胃?！?吸煙：“每支煙都會讓胃黏膜的‘修復(fù)工’（前列腺素）減少，戒煙第1周最難，但挺過去潰瘍愈合速度能加快30%?！?用藥：“降壓藥（氨氯地平）和胃藥分開1小時吃，避免鈣通道阻滯劑影響胃黏膜血流。”3預(yù)警信號：早識別早就診“紅色警報”：嘔血、解血便、頭暈站不穩(wěn)→立即撥打120。“黃色警報”：持續(xù)上腹痛＞2小時不緩解、嘔吐宿食、1周內(nèi)體重掉3斤→24小時內(nèi)就診。我們還建立了“消化潰瘍患者群”，張叔加入后，看到群里其他患者分享“戒煙3個月潰瘍愈合”的案例，主動說：“我也拍張今天的胃鏡報告，給大家鼓鼓勁。”08總結(jié)總結(jié)查房接近尾聲，我想起張叔出院時的背影——他舉著出院帶藥，和老伴說：“以后咱們按護(hù)士教的，每天記飲食日記?！边@讓我深刻體會到：消化性潰瘍的護(hù)理，不僅是“止血、止痛”的技術(shù)活，更是“理解患者、改變行為”的心靈課。從張叔的病例中，我們總結(jié)出三個核