醫(yī)院管理辦法感染醫(yī)院感染管理辦法總則目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于各級各類醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定義本辦法所稱醫(yī)院感染，是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。管理原則醫(yī)院感染管理工作應(yīng)遵循預(yù)防為主、分級負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、持續(xù)改進(jìn)的原則。組織管理醫(yī)院感染管理委員會1.組成：醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門等科室主要負(fù)責(zé)人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家等組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。2.職責(zé)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)置：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理部門，配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。2.人員資質(zhì)：醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)具備醫(yī)院感染管理專業(yè)知識，取得醫(yī)院感染管理專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并有一定的醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防與控制工作的基本技能。3.職責(zé)對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，科主任為組長。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)。對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、登記和報(bào)告。對本科室的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析，采取有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。對本科室消毒、隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和處理工作。預(yù)防與控制醫(yī)院感染監(jiān)測1.定義：醫(yī)院感染監(jiān)測是指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察、收集和分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。2.監(jiān)測類型全面綜合性監(jiān)測：對全院所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測：針對高危人群、高發(fā)部位、高危險(xiǎn)因素等開展的醫(yī)院感染監(jiān)測。3.監(jiān)測方法病例監(jiān)測：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院感染病例進(jìn)行收集、整理和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的跡象。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行定期監(jiān)測，了解醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。消毒滅菌效果監(jiān)測：對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量。抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測：對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測，分析抗菌藥物的使用合理性，防止抗菌藥物濫用。4.監(jiān)測資料的分析與反饋醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染的發(fā)生規(guī)律、危險(xiǎn)因素及防控措施的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)建議。將監(jiān)測結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，以便采取針對性的措施進(jìn)行改進(jìn)。醫(yī)院感染預(yù)防措施1.合理使用抗菌藥物嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。制定抗菌藥物合理使用制度，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的抗菌藥物合理使用水平。開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，定期公布抗菌藥物使用情況，對不合理使用抗菌藥物的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。2.消毒與滅菌根據(jù)物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒或滅菌方法。嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度，確保消毒滅菌效果。對醫(yī)療器械、器具等進(jìn)行消毒滅菌時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的程序和方法進(jìn)行操作。加強(qiáng)對消毒藥械的管理，定期對消毒藥械進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測，確保消毒藥械的有效性和安全性。3.隔離預(yù)防根據(jù)病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。對感染患者或疑似感染患者應(yīng)采取單間隔離或同種病原體感染患者集中隔離的措施，避免交叉感染。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者、進(jìn)行診療操作等過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，正確使用個(gè)人防護(hù)用品。4.醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存和處置。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、容器進(jìn)行收集，并有明顯的警示標(biāo)識。醫(yī)療廢物的運(yùn)送應(yīng)使用專用車輛，定期進(jìn)行消毒和清潔。醫(yī)療廢物的處置應(yīng)委托有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處理。5.手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，應(yīng)及時(shí)洗手或使用手消毒劑進(jìn)行手消毒。配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如流動水洗手設(shè)施、洗手液、速干手消毒劑等，并定期進(jìn)行清潔和維護(hù)。加強(qiáng)對手衛(wèi)生的監(jiān)督檢查，定期對手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測，提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性。醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置1.報(bào)告醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)遵循“邊救治、邊調(diào)查、邊控制、妥善處置”的原則，及時(shí)采取有效的控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴(kuò)大。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告程序：醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)立即向本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在2小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，同時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。2.處置醫(yī)院感染管理部門接到醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告后，應(yīng)立即組織人員進(jìn)行調(diào)查，分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒滅菌、合理使用抗菌藥物等。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查時(shí)，應(yīng)收集相關(guān)資料，包括患者基本情況、感染發(fā)生時(shí)間、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、診療經(jīng)過、消毒隔離措施等，進(jìn)行綜合分析，查找感染暴發(fā)的原因。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，制定針對性的控制措施，并組織實(shí)施。在實(shí)施控制措施過程中，應(yīng)密切觀察措施的效果，及時(shí)調(diào)整控制策略。醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析，評估控制措施的效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)建議，防止類似事件再次發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)防護(hù)措施1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，即認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。2.接觸隔離防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者時(shí)，應(yīng)戴手套；進(jìn)行可能接觸患者血液、體液的診療操作時(shí)，應(yīng)戴雙層手套；接觸患者黏膜或破損皮膚時(shí)，應(yīng)戴無菌手套；接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品后，應(yīng)立即洗手或使用手消毒劑進(jìn)行手消毒。3.空氣隔離防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員接觸經(jīng)空氣傳播的呼吸道傳染病患者時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服；進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的診療操作時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服，并在通風(fēng)良好的房間內(nèi)進(jìn)行操作。4.飛沫隔離防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩；近距離接觸患者時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩；可能產(chǎn)生噴濺時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服。職業(yè)暴露后的處理1.報(bào)告：醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門。2.局部處理：立即用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3.評估與預(yù)防用藥：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時(shí)對職業(yè)暴露情況進(jìn)行評估，根據(jù)暴露源的種類、暴露的程度等因素，決定是否需要采取預(yù)防用藥措施。如需預(yù)防用藥，應(yīng)在暴露后盡早開始，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小時(shí)；即使超過24小時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性用藥。4.隨訪與監(jiān)測：對發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期隨訪和監(jiān)測，觀察是否出現(xiàn)感染相關(guān)癥狀和體征，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的檢查和處理。監(jiān)督管理監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的建立和落實(shí)情況、醫(yī)院感染監(jiān)測工作的開展情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的執(zhí)行情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)情況等。2.醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)院各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況?？己伺c評價(jià)1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理工作考核評價(jià)制度，對醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部門、科室醫(yī)院感染管理小組及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核評價(jià)。2.考核評價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的執(zhí)行情況、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)的完成情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的落實(shí)情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)情況等。3.根據(jù)考核評價(jià)結(jié)果，對在醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎勵，對存在問題的科室和個(gè)人進(jìn)行批評教育，并責(zé)令其限期整改。培訓(xùn)與教育培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)不同崗位、不同層次醫(yī)務(wù)人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識、消毒滅菌技術(shù)、抗菌藥物合理使用、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等。3.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場演示、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等