北京醫(yī)院管理辦法一、總則（一）目的為加強北京地區(qū)醫(yī)院的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者權(quán)益，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于北京市行政區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)院，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院等。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴格遵循國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確保醫(yī)院管理活動合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：把提高醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院管理的核心，建立健全質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進醫(yī)療服務水平。3.患者至上原則：以患者為中心，尊重患者權(quán)益，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務。4.科學管理原則：運用現(xiàn)代科學管理方法和技術(shù)手段，提高醫(yī)院管理的科學化、規(guī)范化、精細化水平。5.持續(xù)發(fā)展原則：注重醫(yī)院的內(nèi)涵建設和可持續(xù)發(fā)展，不斷提升醫(yī)院的綜合實力和核心競爭力。二、醫(yī)院設置與審批（一）設置規(guī)劃1.北京市衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生需求，制定本地區(qū)醫(yī)院設置規(guī)劃，明確醫(yī)院的數(shù)量、布局、規(guī)模、功能等。2.醫(yī)院設置規(guī)劃應當廣泛征求社會意見，確保規(guī)劃的科學性、合理性和可行性。（二）審批程序1.申請設置醫(yī)院的單位或個人，應當向北京市衛(wèi)生健康行政部門提交設置申請書、可行性研究報告、選址報告和建筑設計平面圖等材料。2.北京市衛(wèi)生健康行政部門應當自受理設置申請之日起30個工作日內(nèi)，作出是否批準的決定。批準設置的，發(fā)給設置醫(yī)療機構(gòu)批準書；不予批準的，應當書面通知申請人并說明理由。3.醫(yī)院應當按照設置醫(yī)療機構(gòu)批準書核準的事項進行籌建，籌建期不得超過3年?；I建期滿未完成籌建的，原批準文件自動失效。三、醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記（一）登記條件1.符合醫(yī)院設置規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)基本標準。2.有設置醫(yī)療機構(gòu)批準書。3.有適合的名稱、組織機構(gòu)和場所。4.有與其開展的業(yè)務相適應的經(jīng)費、設施、設備和專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員。5.有相應的規(guī)章制度。6.能夠獨立承擔民事責任。（二）登記程序1.醫(yī)院應當在籌建完畢后，向北京市衛(wèi)生健康行政部門申請執(zhí)業(yè)登記。申請時，應當提交下列材料：醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書；醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或者主要負責人以及各科室負責人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件；醫(yī)療機構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；醫(yī)療機構(gòu)建筑設計平面圖；驗資證明、資產(chǎn)評估報告；醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度；醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記承諾書。2.北京市衛(wèi)生健康行政部門應當自受理執(zhí)業(yè)登記申請之日起45個工作日內(nèi)，對申請事項進行審核。審核合格的，予以登記，發(fā)給醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；審核不合格的，將審核結(jié)果以書面形式通知申請人。（三）登記事項變更1.醫(yī)院變更名稱、地址、法定代表人或者主要負責人、所有制形式、服務對象、服務方式、注冊資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）的，應當向北京市衛(wèi)生健康行政部門申請辦理變更登記。2.醫(yī)院變更登記事項的，應當按照規(guī)定的程序和要求提交相關(guān)材料，經(jīng)審核批準后，辦理變更手續(xù)。四、醫(yī)院人員管理（一）人員配備1.醫(yī)院應當根據(jù)功能任務、服務規(guī)模和實際需求，合理配備各類專業(yè)技術(shù)人員，包括醫(yī)師、護士、藥師、技師等。2.醫(yī)院應當按照國家有關(guān)規(guī)定，配備一定數(shù)量的管理人員，負責醫(yī)院的行政管理和運營管理工作。（二）人員資質(zhì)1.醫(yī)院各類專業(yè)技術(shù)人員應當具備相應的執(zhí)業(yè)資格證書，并在規(guī)定的范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。2.醫(yī)院管理人員應當具備相應的管理知識和能力，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)法律法規(guī)和政策。（三）人員培訓與考核1.醫(yī)院應當建立健全人員培訓制度，定期組織各類專業(yè)技術(shù)人員和管理人員參加業(yè)務培訓和繼續(xù)教育，不斷提高人員素質(zhì)和業(yè)務水平。2.醫(yī)院應當建立人員考核制度，對各類人員的工作業(yè)績、職業(yè)道德等進行考核，考核結(jié)果作為人員晉升、聘任、獎懲的重要依據(jù)。五、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理體系1.醫(yī)院應當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)量管理職責，制定質(zhì)量管理目標、計劃和措施，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。2.醫(yī)院應當設立質(zhì)量管理部門，配備專職質(zhì)量管理工作人員，負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的日常管理和監(jiān)督檢查工作。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)院應當建立健全各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，包括醫(yī)療核心制度、醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理制度、病歷書寫與管理制度、醫(yī)療安全管理制度、護理質(zhì)量管理制度、醫(yī)院感染管理制度等。2.醫(yī)院應當嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理和控制，確保醫(yī)療安全。（三）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與評價1.醫(yī)院應當建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機制，定期對醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。2.醫(yī)院應當定期開展醫(yī)療質(zhì)量評價工作，運用科學的評價方法和指標體系，對醫(yī)療質(zhì)量進行全面、客觀、公正的評價，評價結(jié)果作為醫(yī)院管理決策和質(zhì)量持續(xù)改進的重要依據(jù)。六、醫(yī)院醫(yī)療安全管理（一）醫(yī)療安全管理制度1.醫(yī)院應當建立健全醫(yī)療安全管理制度，明確醫(yī)療安全管理職責，制定醫(yī)療安全管理目標、計劃和措施，確保醫(yī)療安全。2.醫(yī)院應當設立醫(yī)療安全管理部門，配備專職醫(yī)療安全管理人員，負責醫(yī)院醫(yī)療安全的日常管理和監(jiān)督檢查工作。（二）醫(yī)療風險防范1.醫(yī)院應當加強醫(yī)療風險管理，識別、評估和控制醫(yī)療風險，制定醫(yī)療風險應急預案，提高應對醫(yī)療風險的能力。2.醫(yī)院應當加強對醫(yī)務人員的醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識和風險防范能力。（三）醫(yī)療糾紛處理1.醫(yī)院應當建立健全醫(yī)療糾紛處理機制，及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，維護患者和醫(yī)院的合法權(quán)益。2.醫(yī)院應當加強與患者的溝通和交流，積極預防和化解醫(yī)療糾紛。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，應當按照規(guī)定的程序和要求進行處理，及時向患者或其家屬通報處理情況。七、醫(yī)院藥事管理（一）藥事管理組織1.醫(yī)院應當設立藥事管理與藥物治療學委員會（組），負責制定醫(yī)院藥事管理和藥物治療相關(guān)政策、制度、規(guī)范和程序，指導臨床合理用藥。2.藥事管理與藥物治療學委員會（組）應當由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、護理和醫(yī)院感染管理等部門負責人以及具有高級技術(shù)職務任職資格的人員組成。（二）藥品采購與供應1.醫(yī)院應當按照國家有關(guān)規(guī)定，制定藥品采購計劃，選擇合法的藥品供應企業(yè)，建立健全藥品采購管理制度，確保藥品質(zhì)量和供應。2.醫(yī)院應當加強藥品庫存管理，建立藥品庫存管理制度，定期盤點藥品庫存，確保藥品庫存數(shù)量準確、質(zhì)量合格。（三）臨床藥學服務1.醫(yī)院應當開展臨床藥學服務工作，配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供藥學專業(yè)技術(shù)服務，促進臨床合理用藥。2.臨床藥師應當深入臨床科室，了解患者用藥情況，參與藥物治療方案的制定和調(diào)整，開展藥學查房、藥物監(jiān)測、藥物不良反應監(jiān)測和報告等工作。八、醫(yī)院財務管理（一）財務管理制度1.醫(yī)院應當建立健全財務管理制度，規(guī)范財務行為，加強財務管理，提高資金使用效益。2.醫(yī)院應當按照國家有關(guān)規(guī)定，編制財務預算，嚴格執(zhí)行財務預算，加強財務預算管理和控制。（二）成本核算與控制1.醫(yī)院應當建立健全成本核算制度，開展成本核算工作，加強成本管理和控制，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益。2.醫(yī)院應當定期對成本核算結(jié)果進行分析和評價，采取有效措施降低成本，提高醫(yī)院運營效率。（三）財務監(jiān)督與審計1.醫(yī)院應當建立健全財務監(jiān)督機制，加強對財務活動的監(jiān)督檢查，確保財務活動合法合規(guī)。2.醫(yī)院應當定期開展財務審計工作，對醫(yī)院財務收支、經(jīng)濟活動等進行審計，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。九、醫(yī)院后勤管理（一）后勤保障體系1.醫(yī)院應當建立健全后勤保障體系，提供安全、可靠、便捷的后勤服務，確保醫(yī)院正常運行。2.醫(yī)院后勤保障體系應當包括物資供應、設備管理、水電暖供應、環(huán)境衛(wèi)生、安全保衛(wèi)等方面。（二）后勤管理制度1.醫(yī)院應當建立健全各項后勤管理制度，明確后勤管理職責，制定后勤管理目標、計劃和措施，確保后勤服務質(zhì)量。2.醫(yī)院應當加強對后勤工作人員的管理和培訓，提高后勤工作人員的業(yè)務素質(zhì)和服務意識。（三）后勤服務質(zhì)量監(jiān)督與評價1.醫(yī)院應當建立后勤服務質(zhì)量監(jiān)督機制，定期對后勤服務質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。2.醫(yī)院應當定期開展后勤服務質(zhì)量評價工作，運用科學的評價方法和指標體系，對后勤服務質(zhì)量進行全面、客觀、公正的評價，評價結(jié)果作為后勤管理決策和服務質(zhì)量持續(xù)改進的重要依據(jù)。十、醫(yī)院信息管理（一）信息管理系統(tǒng)建設1.醫(yī)院應當建立健全醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院信息化管理，提高醫(yī)院管理效率和醫(yī)療服務質(zhì)量。2.醫(yī)院信息管理系統(tǒng)應當包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量管理信息系統(tǒng)、財務管理信息系統(tǒng)、后勤管理信息系統(tǒng)等。（二）信息安全管理1.醫(yī)院應當加強醫(yī)院信息安全管理，建立健全信息安全管理制度，采取有效措施保障信息安全。2.醫(yī)院應當加強對信息系統(tǒng)的維護和管理，定期進行信息系統(tǒng)安全評估和漏洞掃描，及時發(fā)現(xiàn)和處理信息安全隱患。（三）信息利用與共享1.醫(yī)院應當充分利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，挖掘和分析醫(yī)療數(shù)據(jù)，為醫(yī)院管理決策、醫(yī)療質(zhì)量控制、臨床科研等提供支持。2.醫(yī)院應當加強與其他醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康行政部門等的信息共享，促進醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通和協(xié)同發(fā)展。十一、醫(yī)院監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查1.北京市衛(wèi)生健康行政部門應當依法對醫(yī)院進行監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查內(nèi)容包括醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、藥事管理、財務管理、后勤管理、信息管理等方面。2.北京市衛(wèi)生健康行政部門可以采取現(xiàn)場檢查、查閱資料、調(diào)查詢問等方式進行監(jiān)督檢查，醫(yī)院應當予以配合，如實提供有關(guān)資料和情況。（二）行政處罰1.醫(yī)院違反本辦法規(guī)定的，北京市衛(wèi)生健康行政部門應當依法給予行政處罰；情節(jié)嚴重的，吊銷其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。2.醫(yī)院工作人員違反本辦法規(guī)定的，北京市衛(wèi)生健