（優(yōu)選）床旁血液凈化技術(shù)的應(yīng)用當前1頁，總共38頁。原理CBP（持續(xù)性血液凈化）當前2頁，總共38頁。床旁血液凈化技術(shù)1.血液透析2.血液濾過3.血漿置換4.血液灌流當前3頁，總共38頁。(一)、血液透析將患者血液與透析液同時引入透析器的內(nèi)外室,溶質(zhì)通過半透膜,從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)運動;水通過半透膜從低濃度側(cè)向高濃度側(cè)滲透和通過壓力梯度的超濾作用.當前4頁，總共38頁。當前5頁，總共38頁。(二)、血液濾過血液濾過是模仿腎小球濾過和腎小管重吸收原理而設(shè)計的一種血液凈化療法，是將血液通過血液濾過器，在膜壓作用下濾出大量水分和溶質(zhì)（對流作用），相當于腎小球的濾過作用；再通過輸液裝置，補充與細胞外液電解質(zhì)濃度相似的溶液（置換液），此相當于腎小管的重吸收功能。超濾液多于置換液的部分，即二者容量之差，就是體內(nèi)排出的過多水分。血液中的毒性物質(zhì)隨大量水分一同排出體外，從而達到了血液凈化的目的。當前6頁，總共38頁。當前7頁，總共38頁。血液濾過的適應(yīng)癥1腎功能不全合并心功能不全者。2透析中低血壓反應(yīng)而不能進行血液透析者。3體腔內(nèi)積液者。4難治性高血壓者。5高度水腫者。當前8頁，總共38頁。血液濾過的優(yōu)點持續(xù)地清除水分和溶質(zhì)，體液的容量和溶質(zhì)成分變化是緩慢的。心血管功能穩(wěn)定，還可避免治療期間滲透壓的顯著變化；此療法比透析更容易糾正水超負荷，特別適用于不耐受血液透析者。

當前9頁，總共38頁。血液濾過的缺點小分子物質(zhì)的清除率低價格高于血液透析操作費時費力當前10頁，總共38頁。(三)、血漿置換血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細胞成分，除去血漿，再將細胞成分和新的正常血漿或等量血漿替代品輸回體內(nèi)，以除去體內(nèi)致病因子（自身抗體，免疫復(fù)合物及與蛋白相結(jié)合的毒物等）來治療某些疾病，此過程即為血漿置換。當前11頁，總共38頁。血漿置換的種類1.離心法2.膜式法3.冷濾過法當前12頁，總共38頁。血漿置換的適應(yīng)癥腎臟疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病其他疾病當前13頁，總共38頁。腎臟疾病

1肺出血腎炎綜合征2急進性腎炎3膜增殖性腎小球腎炎4狼瘡性腎炎5IgG腎病6韋格氏肉芽腫7多發(fā)性微血管炎腎損害8溶血性尿毒癥綜合征9腎移植前后排斥反應(yīng)和腎移植后復(fù)發(fā)腎小球疾病的治療當前14頁，總共38頁。神經(jīng)系統(tǒng)疾病1重癥肌無力2格林巴利綜合征3慢性感染性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病4多發(fā)性硬化當前15頁，總共38頁。血液系統(tǒng)疾病1自身免疫性溶血性貧血2特發(fā)性血小板減少性紫癜3新生兒RH溶血病4輸血后紫癜5多發(fā)性骨髓瘤6血友病當前16頁，總共38頁。其他疾病1藥物中毒2甲亢危象3天皰瘡4高脂血癥當前17頁，總共38頁。(四)、血液灌流血液灌流是指血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物，達到凈化血液的一種治療方法。A當前18頁，總共38頁。血液灌流血液灌流中最主要的過程就是血液流經(jīng)灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使得血中毒物被吸附而清除。因此，在這一操作中吸附劑起決定作用。當前19頁，總共38頁。血液灌流中的吸附劑1.活性炭2.人工合成樹脂當前20頁，總共38頁。血液灌流的指征血液灌流對于脂溶性高，易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物有較強的清除效果。包括安定類，非巴比妥類催眠鎮(zhèn)靜藥，解熱鎮(zhèn)痛藥，抗風濕藥，抗抑郁藥；有機磷類殺蟲劑，除草劑等。

當前21頁，總共38頁。臨床應(yīng)用的主要指征盡管經(jīng)積極搶救，病情仍在進行性加重嚴重中毒伴有低血壓，低體溫，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭嚴重肝，腎等解毒臟器的功能障礙具有嚴重代謝障礙或延緩效應(yīng)的藥物中毒伴有中毒性腦功能不全或昏迷的病人中毒后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如肺炎，急性腎功能不全當前22頁，總共38頁。血液灌流中應(yīng)該注意的問題

1密切觀察病人的生命體征（血壓，脈搏等）。灌流開始時，由于血液流入體外循環(huán)，會引起血壓下降。若存在血容量不足或中毒較重使外周血管擴張，血壓會明顯降低，甚至休克。因此，灌流開始時，流速一定要慢（<50ml/min）,同時補足血容量或用升壓藥將血壓維持在正常水平。

當前23頁，總共38頁。血液灌流中應(yīng)該注意的問題2.注意是否有血流量不足和灌流器凝血。3.應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。4.因吸附劑表面積巨大，若包被碳粒的樹脂表面粗糙，會引起血小板的大量減少，故應(yīng)注意血小板數(shù)量的變化，防止凝血機能障礙。當前24頁，總共38頁。原理CBP（持續(xù)性血液凈化）當前25頁，總共38頁。二CBP(持續(xù)血液凈化)CCAVH連續(xù)性動靜脈血液濾過CCVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過ACVSCUF動靜脈緩慢連續(xù)性超濾VCVSCUF靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾CCAVHD連續(xù)性動靜脈血液透析CCVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CCAVHDF連續(xù)性動靜脈血液透析濾過CCVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過CCHFD連續(xù)性高通量透析HHVHF高容量血液濾過CCPFA連續(xù)性血漿濾過吸附當前26頁，總共38頁。解讀管路連接CVVH當前27頁，總共38頁。CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換當前28頁，總共38頁。CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換當前29頁，總共38頁。CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質(zhì)化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血漿置換雙重濾過CPFA當前30頁，總共38頁。置換液/透析液的標準1.血漿濃度正常的Na、CL、糖應(yīng)接近生理濃度.2.血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì),如:碳酸氫根、鈣、鎂應(yīng)高于生理濃度。3.血漿濃度高或機體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)（鉀），置換液應(yīng)低于生理濃度。4.CRRT過程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，及時更改配方，維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離溶質(zhì)的平衡。當前31頁，總共38頁。配方1——PortA組：等滲鹽水3000ml

＋5%葡萄糖1000ml

＋10%氯化鈣10ml

＋50%硫酸鎂1.6ml

B組：5%碳酸氫鈉250ml鈉：143mmol/L鈣:2.07mmol/L鎂:1.56mmol/L氯:116mmol/LHCO3:34.9mmol/L糖:11.8mg/L此配方含糖量高，病人普遍容易出現(xiàn)高血糖。某些病人出現(xiàn)頑固的高血糖，即使用胰島素泵入也不容易糾正。當前32頁，總共38頁。2L為一組，交替使用

0.9%NS1000ml+10%葡萄糖酸鈣20ml0.45%NS1000ml+碳酸氫鈉50mmol配方2——Kaplan當前33頁，總共38頁。配方3——南京軍區(qū)總醫(yī)院A：0.9%NaCl3000ml+注射用水820ml+5%Glucose170ml+10%CaCl26.4ml+50%MgSO41.6ml+KB：5%NaHCO3250ml鈉：140mmol/L鈣:1.5mmol/L鎂:0.94mmol/L氯:110mmol/LHCO3:35mmol/L1.血糖容易控制,無低血糖現(xiàn)象。2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對血中電解質(zhì)影響不大。當前34頁，總共38頁。配方4——我院SICUA：0.9%NaCl3000ml+注射用水1000ml+10%Glu-Ca20ml+25%MgSO42ml+KB：5%NaHCO3250ml鈉：140mmol/L鈣:1.5mmol/L鎂:0.94mmol/L氯:110mmol/LHCO3:35mmol/L1.無糖配方，需要額外補充糖，氨基酸2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對血中電解質(zhì)影響不大。當前35頁，總共38頁。K+濃度調(diào)節(jié)

10%KCl15%KCl鉀濃度（mmol/L）

000641.8985.32.53106.73.141283.79149.34.421610.65.05

當前36頁，總共38頁。NaHCO3對Na的影響(4000ml中)

加入5%NaHCO3Na(ml)(mmol/L)100127.1

150132.7

200