兵團慢病管理辦法一、總則（一）目的為加強兵團慢性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）管理，提高慢病防治水平，保障職工群眾身體健康，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于兵團各級醫(yī)療衛(wèi)生機構、團場連隊（社區(qū)）以及相關企事業(yè)單位在慢病管理工作中的組織實施、服務提供與監(jiān)督管理。（三）基本原則1.預防為主原則強化慢病危險因素的早期干預，倡導健康生活方式，降低慢病發(fā)病率。2.分級管理原則根據(jù)慢病病情嚴重程度和管理需求，實施分級分類管理，提高管理效率和質量。3.綜合防治原則采取藥物治療、生活方式干預、康復指導等綜合措施，有效控制慢病病情進展。4.信息化管理原則利用信息技術手段，建立慢病管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)慢病管理的規(guī)范化、科學化和信息化。二、組織管理（一）管理機構1.兵團成立慢病管理工作領導小組，由兵團衛(wèi)生局、發(fā)改委、財政局、人社局等相關部門負責人組成，負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)兵團慢病管理工作，制定政策措施，解決重大問題。2.各師（市）、團場相應成立慢病管理工作領導小組，負責本轄區(qū)內(nèi)慢病管理工作的組織實施與監(jiān)督管理。3.各級醫(yī)療衛(wèi)生機構設立慢病管理科室或指定專人負責慢病管理工作，承擔轄區(qū)內(nèi)慢病患者的篩查、診斷、治療、隨訪等服務。（二）職責分工1.衛(wèi)生行政部門負責制定慢病防治規(guī)劃、計劃和相關政策，組織開展慢病監(jiān)測、評估和考核，指導醫(yī)療衛(wèi)生機構做好慢病管理工作。2.發(fā)改委將慢病防治工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，支持慢病防治基礎設施建設和相關項目實施。3.財政局保障慢病防治工作所需經(jīng)費，加強資金管理，提高資金使用效益。4.人社局完善醫(yī)保政策，將慢病防治相關服務納入醫(yī)保報銷范圍，提高慢病患者醫(yī)療保障水平。5.醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔慢病患者的診療服務，建立慢病患者健康檔案，開展隨訪管理、健康教育、康復指導等工作，定期向上級衛(wèi)生行政部門報告慢病管理工作情況。6.團場連隊（社區(qū)）協(xié)助醫(yī)療衛(wèi)生機構開展慢病患者篩查、隨訪、健康教育等工作，組織居民參與慢病防治活動，提高居民自我保健意識。三、慢病篩查與診斷（一）篩查對象1.年齡≥35歲的常住居民。2.具有高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢病家族史的人群。3.長期吸煙、過量飲酒、缺乏運動、不合理飲食等高危人群。（二）篩查內(nèi)容1.基本信息收集包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等。2.生活方式調(diào)查了解吸煙、飲酒、飲食、運動等情況。3.體格檢查測量身高、體重、血壓、血糖、血脂等。4.實驗室檢查根據(jù)需要進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、心電圖等檢查。（三）診斷標準按照國家現(xiàn)行的慢病診斷標準進行診斷。對疑似慢病患者，應及時轉診至上級醫(yī)療機構進一步確診。四、慢病管理服務（一）健康檔案建立為確診的慢病患者建立個人健康檔案，內(nèi)容包括基本信息、慢病診斷、治療方案、隨訪記錄、健康體檢等。健康檔案應及時更新，確保信息準確完整。（二）隨訪管理1.隨訪頻率根據(jù)慢病病情和控制情況確定隨訪頻率。一般高血壓患者每3個月隨訪1次，糖尿病患者每36個月隨訪1次，病情不穩(wěn)定者適當增加隨訪次數(shù)。2.隨訪內(nèi)容包括癥狀詢問、血壓、血糖、體重等指標測量，用藥情況、生活方式指導等。3.隨訪方式可采用門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等方式進行。（三）治療管理1.治療原則遵循個體化、綜合化治療原則，根據(jù)患者病情、身體狀況和經(jīng)濟條件制定合理的治療方案。2.藥物治療嚴格按照國家基本藥物制度和臨床診療指南合理用藥，規(guī)范藥品采購、儲存、使用和管理，確?；颊哂盟幇踩行?。3.非藥物治療指導患者采取健康的生活方式，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等，提高患者自我管理能力。（四）康復指導對病情穩(wěn)定的慢病患者，根據(jù)需要提供康復指導，包括運動康復、心理康復等，幫助患者恢復身體功能，提高生活質量。（五）健康教育1.健康教育內(nèi)容普及慢病防治知識，提高居民對慢病的認識和自我保健意識。內(nèi)容包括慢病的病因、癥狀、危害、防治方法、合理用藥、飲食運動等。2.健康教育方式通過舉辦講座、發(fā)放宣傳資料、開展健康咨詢活動、利用媒體宣傳等多種形式進行健康教育。五、信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設建立兵團慢病管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)慢病患者信息的電子化管理。信息系統(tǒng)應具備患者基本信息管理、健康檔案管理、隨訪管理、統(tǒng)計分析、報表生成等功能。（二）數(shù)據(jù)采集與傳輸各級醫(yī)療衛(wèi)生機構負責采集慢病患者相關信息，并及時上傳至慢病管理信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)應實現(xiàn)數(shù)據(jù)的實時共享和動態(tài)更新。（三）數(shù)據(jù)分析與利用利用慢病管理信息系統(tǒng)對采集的數(shù)據(jù)進行分析，為慢病防治決策提供科學依據(jù)。通過數(shù)據(jù)分析，了解慢病流行趨勢、防治效果、患者管理情況等，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施加以解決。六、質量控制（一）質量控制標準制定慢病管理質量控制標準，明確各項工作的質量要求和考核指標。質量控制標準應包括健康檔案完整性、隨訪規(guī)范性、治療合理性、患者滿意度等方面。（二）質量控制措施1.定期培訓組織開展慢病管理相關知識和技能培訓，提高工作人員業(yè)務水平。2.定期督導各級衛(wèi)生行政部門定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構慢病管理工作進行督導檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。3.績效考核建立慢病管理績效考核制度，將考核結果與醫(yī)療衛(wèi)生機構和工作人員的績效掛鉤，激勵工作人員提高工作質量。七、保障措施（一）經(jīng)費保障各級財政部門應按照國家和兵團有關規(guī)定，保障慢病管理工作所需經(jīng)費。經(jīng)費主要用于慢病篩查、診斷、治療、隨訪、健康教育、信息化建設、質量控制等方面。（二）人員保障加強慢病管理專業(yè)隊伍建設，配備足夠數(shù)量的專業(yè)技術人員。通過培訓、進修等方式，提高工作人員業(yè)務素質和服務能力。（三）設備保障各級醫(yī)療衛(wèi)生機構應配備必要的慢病管理設備，如血壓計、血糖儀、血脂儀、心電圖機等，確保慢病管理工作順利開展。八、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查各級衛(wèi)生行政部門定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構、團場連隊（社區(qū)）慢病管理工作進行監(jiān)督檢查，重點檢查組織管理、篩查診斷、服務提供、質量控制等方面的工作情況。（二）投訴舉報處理設立投訴舉報電話和郵箱，接受職工群眾對慢病管理工作的投訴舉報。對