醫(yī)?；斯芾磙k法一、總則（一）目的為加強醫(yī)療保險稽核管理，規(guī)范稽核行為，確保醫(yī)療保險基金安全，維護參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會保險稽核辦法》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）對參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下統(tǒng)稱“被稽核對象”）及其相關(guān)人員醫(yī)療保險基金收支、管理和使用情況的稽核。（三）基本原則1.依法稽核原則：嚴格按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策規(guī)定進行稽核，確?；斯ぷ骱戏ê弦?guī)。2.客觀公正原則：以事實為依據(jù)，以法律為準繩，客觀、公正地開展稽核工作，如實反映稽核情況。3.預(yù)防為主原則：通過加強稽核監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療保險基金管理使用中的問題，防患于未然。4.教育與處罰相結(jié)合原則：在稽核過程中，注重對被稽核對象進行政策宣傳和教育，同時對違規(guī)行為依法予以處罰。二、稽核機構(gòu)與人員（一）稽核機構(gòu)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的稽核部門，負責組織實施醫(yī)療保險稽核工作?；瞬块T應(yīng)配備與工作任務(wù)相適應(yīng)的稽核人員，明確崗位職責，建立健全內(nèi)部管理制度。（二）稽核人員1.稽核人員應(yīng)具備以下條件：熟悉醫(yī)療保險政策法規(guī)和業(yè)務(wù)流程；具有較強的調(diào)查研究、綜合分析和文字表達能力；堅持原則，廉潔奉公，忠于職守。2.稽核人員實行持證上崗制度。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期組織稽核人員參加業(yè)務(wù)培訓和考核，不斷提高稽核人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。三、稽核內(nèi)容與方式（一）稽核內(nèi)容1.參保單位參保登記情況：是否按規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，參保人數(shù)、繳費基數(shù)是否真實準確。繳費情況：是否按時足額繳納醫(yī)療保險費，有無欠費、漏費現(xiàn)象。人員變動情況：職工增減員手續(xù)是否及時辦理，有無虛報、瞞報人員信息等行為。2.定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)管理情況：是否嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定，有無掛床住院、分解住院、冒名頂替住院等違規(guī)行為。診療服務(wù)情況：是否合理檢查、合理治療、合理用藥，有無過度醫(yī)療、分解收費、超標準收費等問題。醫(yī)療費用結(jié)算情況：申報的醫(yī)療費用是否真實、準確、合規(guī)，有無虛報、多報費用等行為。3.定點零售藥店藥品銷售情況：是否按規(guī)定銷售醫(yī)療保險藥品，有無串換藥品、以藥易物等違規(guī)行為。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履行情況：是否嚴格履行與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，有無違反協(xié)議約定的行為。（二）稽核方式1.日常稽核：經(jīng)辦機構(gòu)定期或不定期對被稽核對象進行日常檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。2.專項稽核：針對醫(yī)療保險基金管理使用中的熱點、難點問題，開展專項稽核，集中力量進行重點檢查。3.舉報稽核：對參保人員、社會公眾舉報的醫(yī)療保險違規(guī)行為，及時進行調(diào)查核實。4.智能監(jiān)控：利用信息技術(shù)手段，對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)測和分析，發(fā)現(xiàn)異常情況及時進行稽核。四、稽核程序（一）準備階段1.制定稽核計劃：根據(jù)醫(yī)療保險工作重點和實際情況，制定年度稽核計劃，明確稽核對象、內(nèi)容、方式和時間安排等。2.組建稽核組：根據(jù)稽核任務(wù)，選派具有相應(yīng)資格和能力的稽核人員組成稽核組，并指定組長?；私M應(yīng)不少于2人。3.收集資料：稽核組應(yīng)提前收集與稽核對象相關(guān)的醫(yī)療保險政策法規(guī)、文件資料、財務(wù)賬目、醫(yī)療記錄等，為稽核工作做好準備。（二）實施階段1.下達稽核通知書：稽核組應(yīng)提前3個工作日向被稽核對象下達稽核通知書，告知稽核的依據(jù)、范圍、內(nèi)容、時間和要求等。特殊情況下，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)負責人批準，可直接進行稽核。2.開展稽核工作：稽核組通過查閱資料、實地檢查、調(diào)查詢問等方式，對被稽核對象的醫(yī)療保險基金收支、管理和使用情況進行全面檢查。在稽核過程中，稽核人員應(yīng)認真做好記錄，收集相關(guān)證據(jù)，并由被稽核對象簽字確認。3.撰寫稽核報告：稽核工作結(jié)束后，稽核組應(yīng)及時撰寫稽核報告，如實反映稽核情況，提出處理意見和建議?；藞蟾鎽?yīng)經(jīng)稽核組全體成員簽字，并報經(jīng)辦機構(gòu)負責人審核。（三）處理階段1.審核稽核報告：經(jīng)辦機構(gòu)負責人對稽核報告進行審核，根據(jù)審核結(jié)果作出處理決定。2.反饋稽核結(jié)果：經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時將稽核結(jié)果反饋給被稽核對象，聽取其意見和陳述。被稽核對象如有異議，可在規(guī)定時間內(nèi)提出書面申辯。3.作出處理決定：經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)稽核結(jié)果和被稽核對象的申辯情況，依法作出處理決定。處理決定應(yīng)包括責令改正、追回違規(guī)費用、暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議、行政處罰等內(nèi)容。4.執(zhí)行處理決定：被稽核對象應(yīng)按照經(jīng)辦機構(gòu)作出的處理決定，及時整改存在的問題，退還違規(guī)費用。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對處理決定執(zhí)行情況的跟蹤檢查，確保處理決定得到有效落實。五、違規(guī)處理（一）對參保單位的違規(guī)處理1.參保單位未按規(guī)定辦理參保登記手續(xù)、申報繳費基數(shù)不實、少報或漏報參保人數(shù)的，責令限期改正；逾期不改正的，按照有關(guān)規(guī)定予以處罰。2.參保單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，責令限期補繳，并按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，依法申請人民法院強制執(zhí)行。3.參保單位虛報、瞞報人員變動情況，騙取醫(yī)療保險待遇的，責令退回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)處理1.定點醫(yī)療機構(gòu)存在掛床住院、分解住院、冒名頂替住院等違規(guī)行為的，責令改正，追回違規(guī)費用，并處違規(guī)費用2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。2.定點醫(yī)療機構(gòu)存在過度醫(yī)療、分解收費、超標準收費等問題的，責令改正，追回違規(guī)費用，并處違規(guī)費用1倍以上3倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。3.定點醫(yī)療機構(gòu)虛報、多報醫(yī)療費用，騙取醫(yī)療保險基金的，責令退回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。（三）對定點零售藥店的違規(guī)處理1.定點零售藥店存在串換藥品、以藥易物等違規(guī)行為的，責令改正，追回違規(guī)費用，并處違規(guī)費用1倍以上3倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議。2.定點零售藥店違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的，按照協(xié)議約定進行處理；情節(jié)嚴重的，暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議。3.定點零售藥店騙取醫(yī)療保險基金的，責令退回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。六、監(jiān)督與管理（一）建立健全內(nèi)部監(jiān)督機制經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對稽核工作的內(nèi)部監(jiān)督，定期對稽核人員的工作情況進行檢查和考核，確保稽核工作公正、廉潔、高效。（二）接受社會監(jiān)督經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立舉報投訴制度，設(shè)立舉報電話和信箱，接受參保人員、社會公眾對醫(yī)療保險違規(guī)行為的舉報投訴。對舉報投訴事項應(yīng)及時進行調(diào)查核實，并將處