2025醫(yī)院衛(wèi)生院多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度為進一步加強醫(yī)院及衛(wèi)生院對多重耐藥菌的有效管理，降低多重耐藥菌在醫(yī)療機構內的傳播風險，保障醫(yī)療質量和患者安全，特制定本多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度。一、聯(lián)席會議宗旨多重耐藥菌的出現(xiàn)和傳播對醫(yī)療安全構成了嚴重威脅。聯(lián)席會議旨在搭建一個跨部門、跨機構的溝通協(xié)作平臺，整合醫(yī)院及衛(wèi)生院的資源，共同探討并解決多重耐藥菌管理過程中遇到的問題。通過加強信息共享、協(xié)調各方行動、制定科學有效的防控策略，提高多重耐藥菌的監(jiān)測、預防和控制水平，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，提升醫(yī)療服務質量。二、聯(lián)席會議成員構成-醫(yī)院及衛(wèi)生院管理層代表：包括院長、副院長等，負責統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)院及衛(wèi)生院的資源，對多重耐藥菌管理工作進行決策和指導，確保各項防控措施得到有效落實。-感染管理部門人員：感染管理科科長及相關工作人員，是多重耐藥菌管理的核心力量。他們負責制定和完善多重耐藥菌管理制度和流程，開展監(jiān)測工作，對防控措施的執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查。-臨床科室代表：各臨床科室主任和護士長，他們是多重耐藥菌管理的一線執(zhí)行者。負責本科室多重耐藥菌患者的日常管理，落實各項防控措施，及時向感染管理部門反饋患者情況和防控工作中遇到的問題。-微生物實驗室人員：實驗室主任及檢驗技術人員，承擔著多重耐藥菌的檢測和鑒定工作。他們需要及時準確地報告檢測結果，為臨床診斷和治療提供依據(jù)，并與臨床科室和感染管理部門保持密切溝通，共同分析耐藥菌的流行趨勢。-藥劑科人員：藥劑科主任及臨床藥師，負責抗菌藥物的合理使用管理。他們需要根據(jù)多重耐藥菌的耐藥情況，制定抗菌藥物臨床應用指南，指導臨床醫(yī)生合理選用抗菌藥物，避免抗菌藥物的濫用。-后勤保障部門人員：后勤部門負責人及相關工作人員，負責醫(yī)院及衛(wèi)生院的環(huán)境衛(wèi)生、物資供應等保障工作。他們需要確保醫(yī)療環(huán)境的清潔衛(wèi)生，提供充足的防控物資，為多重耐藥菌管理工作提供有力的后勤支持。三、聯(lián)席會議工作流程（一）會議召集聯(lián)席會議原則上每季度召開一次，由感染管理部門負責召集。如遇特殊情況，如多重耐藥菌暴發(fā)流行等緊急事件，可根據(jù)實際需要臨時召開會議。感染管理部門應提前三天將會議時間、地點和議程通知各成員。（二）會議議程確定在每次會議召開前，感染管理部門應廣泛收集各成員的意見和建議，結合當前多重耐藥菌管理工作的重點和難點問題，確定會議議程。議程內容應包括但不限于以下方面：1.上次會議決議的執(zhí)行情況匯報。2.多重耐藥菌監(jiān)測結果分析，包括耐藥菌的種類、分布、感染率等。3.各科室防控措施的落實情況及存在的問題。4.抗菌藥物使用情況分析，評估抗菌藥物的合理性。5.討論解決工作中遇到的新問題，制定相應的改進措施。6.學習和交流最新的多重耐藥菌管理知識和技術。（三）會議召開會議由感染管理部門負責人主持，各成員按照議程依次匯報工作情況。在討論環(huán)節(jié)，各成員應積極發(fā)言，充分交流意見和建議。對于重大問題，應進行深入討論和分析，形成共識。會議過程中應安排專人做好記錄，確保會議內容的準確性和完整性。（四）會議決議形成會議結束后，感染管理部門應根據(jù)會議討論的結果，形成會議決議。決議內容應明確責任部門、工作任務和完成時間。會議決議應及時印發(fā)給各成員，并在醫(yī)院及衛(wèi)生院內部進行公布。（五）決議執(zhí)行與監(jiān)督各責任部門應按照會議決議的要求，認真組織實施各項工作任務。感染管理部門應定期對決議的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，及時了解工作進展情況，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調解決。對于執(zhí)行不力的部門和個人，應進行督促整改，并按照相關規(guī)定進行處理。四、信息共享機制（一）建立信息共享平臺醫(yī)院及衛(wèi)生院應建立專門的多重耐藥菌管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)各部門之間的信息實時共享。該系統(tǒng)應包括患者基本信息、感染診斷、耐藥菌檢測結果、抗菌藥物使用情況、防控措施落實情況等內容。各部門應及時將相關信息錄入系統(tǒng)，確保信息的準確性和及時性。（二）定期信息通報感染管理部門應定期（每月或每季度）對多重耐藥菌監(jiān)測結果進行分析和總結，并以書面報告的形式向各成員進行通報。報告內容應包括耐藥菌的流行趨勢、防控工作中存在的問題及改進建議等。同時，各科室也應定期向感染管理部門匯報本科室多重耐藥菌患者的管理情況。（三）特殊情況信息溝通在遇到多重耐藥菌暴發(fā)流行等特殊情況時，各部門應立即啟動應急信息溝通機制。感染管理部門應及時向醫(yī)院及衛(wèi)生院管理層報告情況，并通知相關科室采取緊急防控措施。各科室應密切配合，及時將患者的病情變化、防控措施落實情況等信息反饋給感染管理部門，以便及時調整防控策略。五、培訓與教育（一）制定培訓計劃感染管理部門應根據(jù)多重耐藥菌管理工作的需要，制定詳細的培訓計劃。培訓內容應包括多重耐藥菌的相關知識、防控技術、抗菌藥物合理使用等方面。培訓對象應涵蓋醫(yī)院及衛(wèi)生院的全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、檢驗人員、藥師、后勤人員等。（二）開展多樣化培訓采用多種形式開展培訓活動，如舉辦專題講座、培訓班、案例分析會、現(xiàn)場演示等。邀請國內知名專家進行授課，提高培訓的質量和效果。同時，利用醫(yī)院及衛(wèi)生院內部的網絡平臺，發(fā)布相關培訓資料和視頻，供工作人員自主學習。（三）培訓效果評估定期對培訓效果進行評估，了解工作人員對多重耐藥菌管理知識和技能的掌握情況。評估方式包括理論考試、技能操作考核、問卷調查等。對于考核不合格的人員，應進行補考或重新培訓，確保全體工作人員都能掌握必要的防控知識和技能。六、應急處置（一）制定應急預案醫(yī)院及衛(wèi)生院應制定完善的多重耐藥菌暴發(fā)流行應急預案，明確應急處置的組織機構、職責分工、處置流程和保障措施等。應急預案應定期進行修訂和演練，確保在突發(fā)情況下能夠迅速、有效地開展應急處置工作。（二）應急響應機制當發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌暴發(fā)流行的跡象時，感染管理部門應立即啟動應急響應機制。首先，對疑似病例進行隔離和排查，確定感染源和傳播途徑。同時，通知相關科室采取防控措施，如加強病房消毒、限制人員流動、規(guī)范手衛(wèi)生等。及時向上級衛(wèi)生行政部門報告情況，接受上級部門的指導和支持。（三）應急處置措施在應急處置過程中，應采取以下措施：1.加強監(jiān)測：增加多重耐藥菌的監(jiān)測頻率，及時掌握疫情的發(fā)展動態(tài)。2.隔離患者：對確診的多重耐藥菌感染患者進行單間隔離，或同類患者集中隔離，減少交叉感染的機會。3.嚴格消毒：加強病房、醫(yī)療器械等的消毒工作，確保消毒效果。4.合理用藥：根據(jù)藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物，避免濫用。5.人員培訓：對參與應急處置的工作人員進行針對性培訓，提高防控意識和技能。6.心理支持：關注患者和工作人員的心理狀態(tài)，提供必要的心理支持和疏導。（四）后期評估與總結應急處置結束后，應組織相關人員對事件進行評估和總結。分析事件發(fā)生的原因、處置過程中存在的問題和不足之處，總結經驗教訓，提出改進措施，進一步完善多重耐藥菌管理工作。七、考核與激勵（一）建立考核指標體系醫(yī)院及衛(wèi)生院應建立科學合理的多重耐藥菌管理考核指標體系，包括多重耐藥菌感染率、防控措施落實情況、抗菌藥物合理使用情況等。明確各部門和人員的考核目標和責任。（二）定期考核定期（每半年或每年）對各部門和人員的多重耐藥菌管理工作進行考核。考核方式包括現(xiàn)場檢查、資料查閱、問卷調查等。根據(jù)考核結果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個人進行表彰和獎勵，對工作不力的部門和個人進行批評和督促整改。（三）激勵措施設立多重耐藥菌管理專項獎勵基金，對在多重耐藥菌管理工作中做出突出貢