護(hù)理文書書寫試題和答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項(xiàng)不符合護(hù)理文書書寫的“客觀”原則？A.記錄患者“訴切口疼痛3分（NRS評分）”B.描述“患者呼吸急促，頻率30次/分”C.記錄“患者可能出現(xiàn)了藥物過敏反應(yīng)”D.標(biāo)注“血壓160/95mmHg（左上肢）”2.護(hù)理記錄中“PIO”模式的“O”指的是？A.護(hù)理目標(biāo)（Objective）B.護(hù)理結(jié)果（Outcome）C.護(hù)理措施（Intervention）D.健康問題（Problem）3.體溫單中，口腔溫度38.5℃的繪制符號是？A.藍(lán)“●”B.紅“○”C.藍(lán)“×”D.紅“●”4.患者入院時(shí)主訴“間斷咳嗽1周，加重伴發(fā)熱2天”，護(hù)理評估單中“現(xiàn)病史”應(yīng)重點(diǎn)記錄？A.患者既往肺結(jié)核病史B.咳嗽的性質(zhì)（干咳/咳痰）及痰液性狀C.患者子女的聯(lián)系方式D.患者對疾病的認(rèn)知程度5.下列關(guān)于護(hù)理文書修改的描述，正確的是？A.電子護(hù)理文書錯(cuò)誤時(shí)，直接刪除原內(nèi)容后錄入正確信息B.手寫記錄錯(cuò)誤時(shí)，用修正液覆蓋后重新書寫C.上級護(hù)士修改下級護(hù)士記錄時(shí)，需簽署修改者姓名及時(shí)間D.搶救記錄若未及時(shí)完成，可在6小時(shí)后補(bǔ)記但無需注明6.某患者因“急性闌尾炎”行手術(shù)治療，術(shù)后護(hù)理記錄中“護(hù)理措施”應(yīng)重點(diǎn)記錄？A.患者家族中有無闌尾炎病史B.切口敷料是否干燥、有無滲血C.患者術(shù)前焦慮的心理狀態(tài)D.病房內(nèi)空調(diào)的溫度設(shè)置7.電子護(hù)理文書中，護(hù)士執(zhí)行輸血操作后，需記錄的內(nèi)容不包括？A.輸血開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間B.患者輸血后的反應(yīng)（如有無寒戰(zhàn)、皮疹）C.血袋編號、血型、血量D.護(hù)士對輸血操作的個(gè)人感受8.新生兒護(hù)理記錄中，“Apgar評分”應(yīng)在何時(shí)記錄？A.出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘B.出生后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)C.出生后24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)D.僅出生后10分鐘記錄一次9.患者住院期間發(fā)生跌倒，護(hù)理記錄中“事件經(jīng)過”的書寫要求是？A.描述“患者自行下床時(shí)不慎跌倒”B.記錄“患者因地面濕滑跌倒”（未確認(rèn)地面實(shí)際狀態(tài)）C.標(biāo)注“跌倒后患者訴腰部疼痛，未出現(xiàn)意識(shí)障礙”D.省略跌倒具體時(shí)間，僅記錄“今日上午”10.下列哪項(xiàng)屬于護(hù)理文書中的“楣欄”內(nèi)容？A.體溫單中的“住院天數(shù)”B.護(hù)理記錄中的“護(hù)理措施”C.醫(yī)囑單中的“執(zhí)行時(shí)間”D.手術(shù)護(hù)理記錄單中的“術(shù)中出血量”二、填空題（每空1分，共20分）1.護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的基本原則，其中“及時(shí)”指記錄應(yīng)在護(hù)理活動(dòng)（）完成，搶救記錄需在搶救結(jié)束后（）內(nèi)補(bǔ)記并注明。2.體溫單中，大便次數(shù)“/3”表示（），“※”符號表示（）。3.護(hù)理評估單中，“生活自理能力”常用（）評估量表，“疼痛”常用（）評分法（至少列舉1種）。4.手術(shù)護(hù)理記錄單需記錄患者（）（如姓名、床號、手術(shù)部位）、術(shù)中用藥、輸血、（）（如器械、敷料清點(diǎn)結(jié)果）及術(shù)后去向。5.電子護(hù)理文書需使用（）身份登錄系統(tǒng)，修改時(shí)保留（），確保可追溯。6.新生兒護(hù)理記錄中，需記錄出生時(shí)（）（如體重、身長）、（）（如呼吸、皮膚顏色）及接種疫苗信息。7.護(hù)理記錄中“P”指（），“I”指（），“O”指（）。8.患者拒絕護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)記錄（）（如“患者拒絕測量血壓，已告知風(fēng)險(xiǎn)”）及（）（如家屬簽字確認(rèn)）。三、判斷題（每題2分，共20分）1.護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛中的重要法律依據(jù)，僅需保存至患者出院即可。（）2.體溫單中，物理降溫30分鐘后測量的體溫應(yīng)繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線與降溫前體溫相連。（）3.護(hù)理記錄中可使用“約”“大概”等模糊詞匯描述患者癥狀，如“患者尿量約200ml”。（）4.電子護(hù)理文書允許實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)錄入并保存，無需帶教老師審核。（）5.患者入院時(shí)主訴“頭痛”，護(hù)理記錄應(yīng)描述“患者訴頭痛劇烈，難以忍受”，而非“患者訴頭痛”。（）6.手術(shù)護(hù)理記錄單中，器械、敷料清點(diǎn)結(jié)果需由巡回護(hù)士和器械護(hù)士雙人核對并簽名。（）7.新生兒護(hù)理記錄中，“胎次”“產(chǎn)次”可合并記錄為“G1P1”（孕1產(chǎn)1）。（）8.患者發(fā)生壓瘡時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)描述壓瘡的部位、大?。ㄩL×寬×深）、滲出液性狀及周圍皮膚情況。（）9.護(hù)理文書中，藥物過敏史應(yīng)記錄具體藥物名稱，如“青霉素過敏”，不可簡寫為“藥物過敏”。（）10.患者出院時(shí)，護(hù)理記錄需總結(jié)住院期間的護(hù)理重點(diǎn)、患者轉(zhuǎn)歸及出院指導(dǎo)內(nèi)容。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述護(hù)理文書的法律意義。2.列舉護(hù)理文書書寫的5項(xiàng)基本原則，并分別解釋其含義。3.體溫單需記錄的主要內(nèi)容包括哪些？（至少列舉5項(xiàng)）4.護(hù)理記錄中“PIO”模式的具體應(yīng)用步驟是什么？請舉例說明。5.電子護(hù)理文書書寫的注意事項(xiàng)有哪些？（至少列舉5項(xiàng)）五、案例分析題（共30分）案例1（15分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。責(zé)任護(hù)士于10:00完成入院評估并記錄：“患者神志清，精神差，胸痛評分7分（NRS），遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，持續(xù)吸氧3L/min?！?0:15，患者訴胸痛緩解至3分；10:30，護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者呼吸28次/分，未記錄；11:00，患者突發(fā)意識(shí)喪失，血壓測不出，立即搶救，于12:00搶救成功。護(hù)士于12:30補(bǔ)記搶救記錄：“患者突發(fā)心跳驟停，立即行胸外按壓、電除顫1次，靜推腎上腺素1mg，11:35恢復(fù)自主心律?！眴栴}：指出該護(hù)理記錄中存在的5處不規(guī)范之處，并說明正確做法。案例2（15分）：某醫(yī)院電子護(hù)理文書系統(tǒng)中，護(hù)士李某為患者王某（床號3，住院號20230508）錄入體溫單時(shí)，誤將14:00體溫38.5℃（口溫）繪制為37.5℃，且未保存修改記錄；在護(hù)理記錄中描述“患者術(shù)后6小時(shí)，切口無滲液”，但實(shí)際切口敷料有少量滲血（直徑2cm）；執(zhí)行靜脈輸液時(shí)，未記錄液體名稱（葡萄糖氯化鈉注射液500ml）及滴速（60滴/分）。問題：指出電子護(hù)理文書中的3處錯(cuò)誤，并提出糾正措施。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.D4.B5.C6.B7.D8.A9.C10.A二、填空題1.當(dāng)時(shí)；6小時(shí)2.3天未解大便；灌腸后排便3.Barthel；數(shù)字評分法（NRS）/視覺模擬評分法（VAS）4.身份信息；物品清點(diǎn)情況5.本人；修改痕跡6.一般情況；生命體征7.健康問題；護(hù)理措施；護(hù)理結(jié)果8.拒絕原因及溝通內(nèi)容；見證者三、判斷題1.×（需保存至少30年）2.√3.×（應(yīng)記錄準(zhǔn)確數(shù)值）4.×（需帶教老師審核）5.×（應(yīng)客觀記錄患者主訴，不添加主觀判斷）6.√7.√8.√9.√10.√四、簡答題1.護(hù)理文書的法律意義：①是醫(yī)療護(hù)理行為的客觀記錄，可作為醫(yī)療糾紛、訴訟的證據(jù)；②反映護(hù)理質(zhì)量和患者病情變化，為醫(yī)療責(zé)任判定提供依據(jù)；③體現(xiàn)護(hù)士依法執(zhí)業(yè)行為，保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。2.基本原則及含義：①客觀：記錄患者實(shí)際情況，避免主觀判斷（如“患者訴疼痛”而非“患者疼痛嚴(yán)重”）；②真實(shí)：內(nèi)容與護(hù)理活動(dòng)一致，禁止虛構(gòu)；③準(zhǔn)確：使用規(guī)范術(shù)語，數(shù)值精確（如“血壓130/80mmHg”）；④及時(shí)：護(hù)理活動(dòng)后即時(shí)記錄，搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；⑤完整：涵蓋評估、措施、結(jié)果等全部內(nèi)容，無遺漏。3.體溫單主要內(nèi)容：體溫（口溫、腋溫、肛溫）、脈搏、呼吸、血壓、出入量（尿量、引流量等）、大便次數(shù)、體重、住院天數(shù)、手術(shù)/分娩日期等。4.PIO模式應(yīng)用步驟：①P（Problem）：明確健康問題（如“疼痛：與心肌缺血有關(guān)”）；②I（Intervention）：記錄采取的護(hù)理措施（如“協(xié)助患者取半臥位，給予硝酸甘油0.5mg舌下含服”）；③O（Outcome）：評價(jià)措施效果（如“30分鐘后患者主訴疼痛評分由7分降至3分”）。5.電子護(hù)理文書注意事項(xiàng)：①使用本人賬號登錄，禁止他人代錄；②修改時(shí)保留原記錄痕跡（如“原記錄：體溫37.5℃，修改為38.5℃，修改者：李××，時(shí)間：2023100815:00”）；③及時(shí)保存，避免數(shù)據(jù)丟失；④術(shù)語規(guī)范，避免使用自定義縮寫；⑤雙人核對關(guān)鍵內(nèi)容（如輸血、手術(shù)清點(diǎn)結(jié)果）。五、案例分析題案例1不規(guī)范之處及正確做法：①10:30未記錄患者呼吸28次/分：護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)記錄觀察到的生命體征變化，需補(bǔ)充“10:30巡視病房，患者呼吸28次/分，律齊，未訴其他不適”。②搶救記錄補(bǔ)記時(shí)間超過6小時(shí)：應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)（即12:00前）補(bǔ)記，案例中12:30補(bǔ)記已超時(shí)，需注明“補(bǔ)記于12:30”。③搶救記錄未詳細(xì)描述搶救措施：應(yīng)記錄胸外按壓頻率、電除顫能量（如“200J非同步電除顫”）、腎上腺素給藥途徑（靜推）及患者反應(yīng)（如“11:30瞳孔由散大至3mm，對光反射恢復(fù)”）。④胸痛評分未動(dòng)態(tài)記錄：10:00記錄7分，10:15緩解至3分，需在10:15單獨(dú)記錄“患者主訴胸痛評分降至3分，情緒較前平穩(wěn)”。⑤未記錄硝酸甘油給藥后的觀察內(nèi)容：應(yīng)補(bǔ)充“給藥后5分鐘觀察患者有無頭暈、面色潮紅等不良反應(yīng)”。案例2錯(cuò)誤及糾正措施：①體溫繪制錯(cuò)誤且未保存修改記錄：需進(jìn)入系統(tǒng)“體溫單”模塊，找到14:00