一、疾病介紹（一）臂叢神經(jīng)的組成與功能臂叢神經(jīng)由第5-8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的大部分組成，經(jīng)斜角肌間隙穿出，行于鎖骨下動脈后上方，經(jīng)鎖骨后方進(jìn)入腋窩。臂叢神經(jīng)分支眾多，主要支配上肢的運(yùn)動和感覺功能，包括肩、肘、腕、手等部位的肌肉運(yùn)動以及皮膚感覺。其中，腋神經(jīng)支配三角肌和小圓肌，肌皮神經(jīng)支配肱二頭肌等，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)分別支配手部不同肌肉的運(yùn)動和相應(yīng)區(qū)域的感覺。（二）臂叢神經(jīng)損傷的病因臂叢神經(jīng)損傷多由外力因素導(dǎo)致，常見原因包括：交通事故：是臂叢神經(jīng)損傷最常見的原因之一，如摩托車、汽車事故中，上肢被猛烈牽拉或撞擊，容易造成臂叢神經(jīng)損傷。工傷事故：在工業(yè)生產(chǎn)過程中，如機(jī)器絞傷、重物砸傷等，上肢受到強(qiáng)大外力作用，可引起臂叢神經(jīng)損傷。高處墜落：從高處墜落時(shí)，上肢著地或身體受到劇烈扭轉(zhuǎn)，可能導(dǎo)致臂叢神經(jīng)牽拉損傷。產(chǎn)傷：新生兒臂叢神經(jīng)損傷多因難產(chǎn)時(shí)胎位異常、產(chǎn)程過長等，使胎兒肩部受到過度牽拉所致。（三）臂叢神經(jīng)損傷的分類根據(jù)損傷的部位和程度，臂叢神經(jīng)損傷可分為多種類型：根性損傷：常由頸椎骨折、脫位等引起，表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域的運(yùn)動和感覺障礙。例如，C5神經(jīng)根損傷可導(dǎo)致三角肌、肱二頭肌等肌肉無力，肩部及前臂外側(cè)感覺減退。干性損傷：包括上臂叢神經(jīng)損傷、下臂叢神經(jīng)損傷和全臂叢神經(jīng)損傷。上臂叢神經(jīng)損傷主要影響肩和肘的運(yùn)動功能；下臂叢神經(jīng)損傷則以手部功能障礙為主；全臂叢神經(jīng)損傷則表現(xiàn)為整個(gè)上肢的運(yùn)動和感覺功能嚴(yán)重障礙。（四）臂叢神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷后，患者主要表現(xiàn)為受損神經(jīng)支配區(qū)域的運(yùn)動和感覺功能障礙：運(yùn)動障礙：根據(jù)損傷部位和程度的不同，可出現(xiàn)上肢肌肉無力、癱瘓，如肩關(guān)節(jié)不能外展、肘關(guān)節(jié)不能屈曲、腕關(guān)節(jié)和手指活動受限等。感覺障礙：相應(yīng)區(qū)域的皮膚感覺減退或消失，如麻木、疼痛、感覺過敏等。疼痛：部分患者會出現(xiàn)損傷部位的疼痛，可為持續(xù)性或間歇性，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。自主神經(jīng)功能障礙：可出現(xiàn)受損區(qū)域皮膚溫度改變、出汗異常等。（五）臂叢神經(jīng)損傷功能重建的治療方法臂叢神經(jīng)損傷功能重建的治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療主要有神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)移植術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)等，目的是恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性和功能。非手術(shù)治療包括物理治療（如電療、熱療、按摩等）、康復(fù)訓(xùn)練（如關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等）、藥物治療（如神經(jīng)營養(yǎng)藥物、止痛藥物等）。二、病史簡介（一）患者基本信息患者張某，男性，42歲，已婚，育有一女，從事建筑工作。（二）受傷經(jīng)過患者于2024年10月15日在建筑工地施工時(shí)，不慎被高空墜落的鋼管砸中左肩部及左上肢，當(dāng)即感左肩部劇烈疼痛，左上肢活動受限，伴有麻木感?，F(xiàn)場工友立即撥打120，送至我院急診就診。（三）入院情況患者入院時(shí)間為2024年10月15日15時(shí)30分。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。左肩部腫脹明顯，壓痛劇烈，左上肢呈下垂?fàn)?，不能自主活動。左上肢肌力檢查：三角肌肌力1級，肱二頭肌肌力0級，肱三頭肌肌力1級，腕伸肌、腕屈肌肌力0級，手指屈伸肌肌力0級。左上肢感覺檢查：肩外側(cè)、前臂外側(cè)及手部感覺明顯減退，其中手部尺側(cè)半感覺消失。（四）輔助檢查結(jié)果X線檢查：左鎖骨中段骨折，移位明顯；左肱骨上段未見明顯骨折。CT檢查：左鎖骨骨折，骨折斷端壓迫臂叢神經(jīng)；頸椎未見骨折脫位。神經(jīng)電生理檢查：左臂叢神經(jīng)上干、中干、下干均有損傷，其中上干、下干損傷為完全性，中干為不完全性損傷；肌電圖顯示左上肢相關(guān)肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)電位。（五）診斷與治療經(jīng)過診斷：左臂叢神經(jīng)多干損傷（上干、下干完全性損傷，中干不完全性損傷）；左鎖骨骨折。治療經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2024年10月18日在全麻下行左鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+左臂叢神經(jīng)探查松解術(shù)。術(shù)后給予預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺注射液0.5mg，肌肉注射，每日1次）、消腫（甘露醇注射液250ml，靜脈滴注，每日2次）等治療。術(shù)后傷口愈合良好，無感染跡象，于2024年10月28日出院。出院時(shí)左上肢肌力較前略有改善：三角肌肌力2級，肱二頭肌肌力1級，肱三頭肌肌力2級，腕伸肌、腕屈肌肌力0級，手指屈伸肌肌力0級。左上肢感覺較前無明顯變化。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。傷口情況：左肩部手術(shù)切口已拆線，愈合良好，無紅腫、滲液，瘢痕組織形成。左鎖骨處可見內(nèi)固定物，局部無壓痛。肢體功能：左上肢肌力：三角肌肌力2級，可做輕微的肩關(guān)節(jié)外展動作；肱二頭肌肌力1級，肘關(guān)節(jié)可做極輕微的屈曲動作；肱三頭肌肌力2級，肘關(guān)節(jié)可做輕微的伸直動作；腕伸肌、腕屈肌肌力0級，腕關(guān)節(jié)不能活動；手指屈伸肌肌力0級，手指不能自主活動。左上肢感覺：肩外側(cè)、前臂外側(cè)感覺較前略有恢復(fù)，手部尺側(cè)半感覺仍消失。左上肢肌張力正常，無肌肉萎縮跡象。疼痛評估：患者訴左肩部及左上肢偶有疼痛，疼痛評分（VAS）為3分，呈間歇性隱痛，不影響睡眠。飲食與營養(yǎng)：患者飲食規(guī)律，每日進(jìn)食主食約200g，肉類50g，蔬菜200g，水果100g，營養(yǎng)狀況良好，體重較入院時(shí)無明顯變化，BMI為23.5kg/m2。睡眠情況：每日睡眠時(shí)間約6-7小時(shí)，睡眠質(zhì)量尚可，偶因肢體不適影響入睡。排泄功能：大小便正常，無便秘、尿潴留等情況。（二）心理評估患者因左上肢功能障礙，擔(dān)心日后無法從事建筑工作，家庭經(jīng)濟(jì)來源受影響，出現(xiàn)焦慮情緒。表現(xiàn)為情緒低落，對康復(fù)訓(xùn)練缺乏信心，有時(shí)會向家屬發(fā)脾氣。通過焦慮自評量表（SAS）評估，得分為55分，屬于輕度焦慮。（三）社會評估家庭支持：患者妻子對其關(guān)心照顧周到，經(jīng)常陪伴患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，家庭關(guān)系和睦。女兒在上學(xué)，對父親的病情較為擔(dān)心。經(jīng)濟(jì)狀況：患者為家庭主要勞動力，受傷后無法工作，家庭經(jīng)濟(jì)收入減少，醫(yī)療費(fèi)用支出較大，存在一定的經(jīng)濟(jì)壓力。社會支持：單位為其購買了工傷保險(xiǎn)，可報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用。工友們也經(jīng)常前來探望，給予精神支持。（四）康復(fù)訓(xùn)練評估患者目前能在家人的協(xié)助下進(jìn)行簡單的左上肢被動活動，如肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展，肘關(guān)節(jié)的屈曲、伸直等，但主動性訓(xùn)練參與度不高，對訓(xùn)練方法掌握不夠熟練。四、護(hù)理問題（一）疼痛與臂叢神經(jīng)損傷及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，患者左肩部及左上肢偶有間歇性隱痛，VAS評分為3分。（二）肢體功能障礙與臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)致肌肉無力、癱瘓有關(guān)，左上肢各關(guān)節(jié)活動受限，肌力未恢復(fù)正常。（三）焦慮與擔(dān)心肢體功能恢復(fù)不佳、影響工作和家庭經(jīng)濟(jì)有關(guān)，SAS評分為55分。（四）知識缺乏與對臂叢神經(jīng)損傷功能重建的康復(fù)訓(xùn)練方法、注意事項(xiàng)等不了解有關(guān)，患者對訓(xùn)練方法掌握不夠熟練。（五）潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)肌肉萎縮：由于左上肢長期活動受限，可能導(dǎo)致肌肉失用性萎縮。關(guān)節(jié)攣縮：關(guān)節(jié)長期不活動，可引起關(guān)節(jié)囊、韌帶等組織攣縮，影響關(guān)節(jié)活動度。深靜脈血栓形成：左上肢活動減少，血液循環(huán)減慢，增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評估疼痛：每日定時(shí)評估患者疼痛情況，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂、冥想等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。協(xié)助患者取舒適體位，避免左上肢受壓，減輕疼痛?？刹捎镁植坷浞蠡驘岱蟮姆椒ň徑馓弁?，冷敷適用于術(shù)后早期，熱敷適用于術(shù)后恢復(fù)期，每次15-20分鐘，每日2-3次。藥物止痛：若患者疼痛加重，VAS評分≥4分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）肢體功能康復(fù)護(hù)理被動運(yùn)動訓(xùn)練：肩關(guān)節(jié)：協(xié)助患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等被動活動，每個(gè)動作保持10-15秒，每次10-15分鐘，每日2-3次。注意動作輕柔，避免過度牽拉，防止神經(jīng)再次損傷。肘關(guān)節(jié)：進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈曲、伸直被動活動，每個(gè)動作保持10-15秒，每次10分鐘，每日2-3次。腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)：協(xié)助患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈曲、伸直、橈偏、尺偏，手指的屈曲、伸直、外展、內(nèi)收等被動活動，每個(gè)動作保持5-10秒，每次10分鐘，每日2-3次。主動運(yùn)動訓(xùn)練：根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況，指導(dǎo)其進(jìn)行主動運(yùn)動訓(xùn)練。當(dāng)三角肌肌力達(dá)2級時(shí)，鼓勵患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的輕微主動外展動作；肱二頭肌肌力達(dá)1級時(shí)，協(xié)助患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動屈曲動作；肱三頭肌肌力達(dá)2級時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動伸直動作。逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間，避免過度疲勞。每次主動運(yùn)動訓(xùn)練15-20分鐘，每日2次。物理因子治療：遵醫(yī)囑給予患者左上肢電療，如神經(jīng)肌肉電刺激，每次20分鐘，每日1次，以促進(jìn)神經(jīng)再生和肌肉收縮，改善肢體功能。矯形器應(yīng)用：根據(jù)患者肢體情況，協(xié)助佩戴合適的矯形器，如肩外展矯形器，保持肩關(guān)節(jié)于功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮。（三）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的想法和感受，給予理解和同情，讓患者感受到被關(guān)心和支持。心理疏導(dǎo)：向患者講解臂叢神經(jīng)損傷功能重建的康復(fù)過程和成功案例，幫助其樹立康復(fù)信心，減輕焦慮情緒。鼓勵患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，告知其堅(jiān)持訓(xùn)練對肢體功能恢復(fù)的重要性。家庭支持：指導(dǎo)家屬多關(guān)心、鼓勵患者，給予情感支持，共同幫助患者度過難關(guān)。鼓勵家屬參與康復(fù)訓(xùn)練過程，協(xié)助患者完成訓(xùn)練任務(wù)。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)性肌肉放松法，通過交替收縮和放松肌肉，緩解身體的緊張狀態(tài)，減輕焦慮。（四）健康教育康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解康復(fù)訓(xùn)練的方法、步驟和注意事項(xiàng)，示范正確的訓(xùn)練動作，讓患者和家屬掌握訓(xùn)練技巧。制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度。告知患者康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長期的過程，需要持之以恒，避免急于求成或半途而廢。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以補(bǔ)充營養(yǎng)，促進(jìn)神經(jīng)和肌肉的修復(fù)。避免食用辛辣、刺激性食物。日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在日常生活中注意保護(hù)左上肢，避免受壓、碰撞和過度負(fù)重。協(xié)助患者學(xué)習(xí)使用輔助器具，如輪椅、助行器等，提高生活自理能力。告知患者注意保暖，避免受涼，以防引起神經(jīng)血管痙攣，影響肢體血液循環(huán)。用藥指導(dǎo)：向患者講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理預(yù)防肌肉萎縮：除了進(jìn)行被動和主動運(yùn)動訓(xùn)練外，可指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉等長收縮訓(xùn)練，如在不活動關(guān)節(jié)的情況下，收縮肌肉并保持5-10秒，然后放松，重復(fù)10-15次，每日2-3次。定期評估患者肌肉情況，觀察肌肉的體積、張力等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮：保持左上肢于功能位，如肩關(guān)節(jié)外展50°、前屈30°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸30°等。加強(qiáng)關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練，確保關(guān)節(jié)活動度，防止關(guān)節(jié)攣縮。預(yù)防深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者進(jìn)行左上肢的向心性按摩，從手指向肩部方向按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，每次10-15分鐘，每日2-3次。鼓勵患者在床上進(jìn)行翻身、活動下肢等，促進(jìn)全身血液循環(huán)。觀察左上肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等深靜脈血栓形成的跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因車禍致左臂叢神經(jīng)多干損傷及左鎖骨骨折，行手術(shù)治療后目前處于恢復(fù)期。通過護(hù)理評估，發(fā)現(xiàn)患者存在疼痛、肢體功能障礙、焦慮、知識缺乏及潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等護(hù)理問題。針對這些問題，我們采取了疼痛護(hù)理、肢體功能康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育及潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理等一系列護(hù)理措施。目前患者疼痛得到一定緩解，肢體功能有輕微恢復(fù)，焦慮情緒略有減輕，但仍需繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理。（二）醫(yī)囑康復(fù)訓(xùn)練：繼續(xù)進(jìn)行左上肢的被動和主動運(yùn)動訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間。每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)的活動訓(xùn)練，總訓(xùn)練時(shí)間不少于1小時(shí)。堅(jiān)持進(jìn)行肌肉等長收