一、疾病介紹（一）多發(fā)性骨髓瘤概述多發(fā)性骨髓瘤是一種漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，其特征為骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷。常見的臨床表現(xiàn)包括骨痛、貧血、腎功能損害、感染等。本病多見于中老年人，發(fā)病年齡大多在50-70歲之間，男性略多于女性。（二）多發(fā)性骨髓瘤腎功能損害多發(fā)性骨髓瘤患者腎功能損害的發(fā)生率較高，是本病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，主要與以下因素有關(guān)：游離輕鏈（本周蛋白）的腎毒性：漿細(xì)胞異常增殖產(chǎn)生大量游離輕鏈，這些輕鏈可在腎小管內(nèi)沉積，損傷腎小管上皮細(xì)胞，影響腎小管的重吸收和排泄功能。高鈣血癥：多發(fā)性骨髓瘤患者常伴有溶骨性病變，導(dǎo)致骨鈣釋放增加，引起高鈣血癥。高鈣血癥可導(dǎo)致腎血管收縮、腎小球?yàn)V過率下降，同時(shí)還可損傷腎小管，影響其功能。高尿酸血癥：腫瘤細(xì)胞的大量增殖和破壞，導(dǎo)致嘌呤代謝亢進(jìn)，尿酸生成增加，引起高尿酸血癥。尿酸結(jié)晶可在腎小管內(nèi)沉積，導(dǎo)致腎小管阻塞和損傷。感染：多發(fā)性骨髓瘤患者免疫功能低下，容易發(fā)生感染，感染可引起腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎等，進(jìn)一步加重腎功能損害。藥物因素：某些化療藥物可能對(duì)腎臟產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致腎功能損害。多發(fā)性骨髓瘤腎功能損害的臨床表現(xiàn)多樣，早期可無(wú)明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、水腫、高血壓、貧血等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展為尿毒癥。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血肌酐升高、尿素氮升高、尿蛋白陽(yáng)性、尿中出現(xiàn)本周蛋白等。二、病史簡(jiǎn)介（一）患者基本信息患者張某，男性，62歲，因“確診多發(fā)性骨髓瘤2年，發(fā)現(xiàn)腎功能異常1周”于2025年7月10日入院。（二）主訴確診多發(fā)性骨髓瘤2年，腰痛伴雙下肢水腫1周，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高。（三）現(xiàn)病史患者2年前因“反復(fù)骨痛”在外院就診，經(jīng)骨髓穿刺、血清蛋白電泳等檢查確診為多發(fā)性骨髓瘤（IgG型，Ⅲ期）。確診后予以VD方案（硼替佐米+地塞米松）化療6個(gè)療程，病情得到控制，骨痛癥狀緩解。1周前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛加重，伴雙下肢水腫，呈對(duì)稱性，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，活動(dòng)后加重，休息后無(wú)明顯緩解。遂至我院就診，查血常規(guī)：血紅蛋白95g/L；血生化：血肌酐280μmol/L，尿素氮15.6mmol/L，尿酸580μmol/L，血鈣3.2mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿本周蛋白（+）。為進(jìn)一步治療收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便尚可，近1周體重增加3kg。（四）既往史患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（五）個(gè)人史生于本地，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好，職業(yè)為退休工人，無(wú)粉塵、毒物接觸史。（六）家族史父母已故，死因不詳，兄弟姐妹均體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估癥狀與體征疼痛：患者主訴腰痛明顯，VAS評(píng)分7分，疼痛主要位于腰骶部，呈持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)后加重，休息后稍有緩解。水腫：雙下肢水腫，膝以下明顯，按壓有凹陷，恢復(fù)時(shí)間約3秒。生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg。皮膚黏膜：皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，彈性尚可。其他：患者神志清楚，精神萎靡，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白95g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。血生化：血肌酐280μmol/L，尿素氮15.6mmol/L，尿酸580μmol/L，血鈣3.2mmol/L，血磷1.2mmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白45g/L，白球比0.67。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿潛血（-），尿本周蛋白（+），尿比重1.010。骨髓穿刺：漿細(xì)胞比例25%，可見幼稚漿細(xì)胞。骨骼X線：腰椎椎體骨質(zhì)破壞，可見溶骨性改變。腎臟超聲：雙腎體積縮小，皮髓質(zhì)分界不清。（二）心理評(píng)估患者因疾病反復(fù)發(fā)作，且出現(xiàn)腎功能損害，擔(dān)心預(yù)后不良，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，對(duì)治療缺乏信心，常向家屬及醫(yī)護(hù)人員傾訴內(nèi)心的不安。夜間睡眠質(zhì)量差，易醒。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，有一子一女，均在本地工作，能輪流前來(lái)照顧患者，給予其情感和經(jīng)濟(jì)上的支持。患者本人對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，希望得到更多的健康指導(dǎo)。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛：與骨髓漿細(xì)胞浸潤(rùn)引起骨骼破壞有關(guān)患者腰痛明顯，VAS評(píng)分7分，影響其休息和活動(dòng)。（二）體液過多：與腎功能損害導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)患者雙下肢水腫，膝以下明顯，近1周體重增加3kg。（三）焦慮：與疾病預(yù)后不良、擔(dān)心治療效果有關(guān)患者表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，睡眠質(zhì)量差。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、蛋白丟失有關(guān)患者食欲下降，白蛋白30g/L，低于正常水平。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)多發(fā)性骨髓瘤患者免疫功能下降，易發(fā)生感染。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)患者對(duì)疾病的治療、預(yù)后及自我護(hù)理等知識(shí)缺乏了解。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及誘發(fā)因素，每4小時(shí)采用VAS評(píng)分法評(píng)估一次疼痛程度，并記錄在護(hù)理記錄單上。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡緩釋片30mg，每12小時(shí)口服一次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等。若患者疼痛未緩解或出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并調(diào)整治療方案。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如仰臥位或側(cè)臥位，避免劇烈活動(dòng)?？刹捎镁植繜岱?、按摩等方法緩解疼痛，但要注意避免用力按壓骨骼破壞部位。同時(shí)，通過聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕疼痛感受。生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食、翻身等，避免因活動(dòng)不當(dāng)加重疼痛。保持病房安靜、舒適，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。（二）體液過多護(hù)理限制水鈉攝入：根據(jù)患者的腎功能情況及水腫程度，制定合理的飲食計(jì)劃。每日飲水量控制在前一日尿量加500ml左右，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料。限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量不超過2g，避免食用咸菜、腌制品等高鈉食物。病情觀察：密切觀察患者的生命體征、水腫程度、尿量及尿色變化。每日測(cè)量體重、腹圍，并記錄在護(hù)理記錄單上。若患者出現(xiàn)尿量減少、水腫加重、呼吸困難等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑，如呋塞米20mg，每日一次靜脈注射。用藥期間觀察患者的尿量、電解質(zhì)變化，如出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥等不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予相應(yīng)的補(bǔ)充治療。皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，避免皮膚受摩擦、擠壓。協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，防止壓瘡的發(fā)生。對(duì)于水腫部位的皮膚，要注意觀察有無(wú)破損、感染等情況，如有異常及時(shí)處理。（三）焦慮護(hù)理心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予其情感上的支持和關(guān)心。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，共同幫助患者緩解焦慮情緒。環(huán)境調(diào)整：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、溫馨的病房環(huán)境，減少不良刺激。可適當(dāng)擺放一些患者喜歡的物品，如鮮花、照片等，增加患者的安全感。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想、漸進(jìn)性肌肉放松等，幫助其緩解緊張、焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情及營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物及油膩食物。對(duì)于有高鈣血癥的患者，限制含鈣豐富的食物攝入，如牛奶、豆制品等。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，了解其營(yíng)養(yǎng)狀況的變化。觀察患者的體重、食欲、精神狀態(tài)等，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。促進(jìn)食欲：為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病房整潔、空氣清新。根據(jù)患者的口味和喜好，合理安排飲食，增加食物的多樣性。鼓勵(lì)患者少量多餐，避免暴飲暴食。對(duì)于食欲嚴(yán)重下降的患者，遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥或營(yíng)養(yǎng)制劑，如多潘立酮、復(fù)方氨基酸注射液等。（五）感染預(yù)防護(hù)理環(huán)境管理：保持病房清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，每日至少2次，每次30分鐘以上。定期對(duì)病房進(jìn)行消毒，如紫外線照射消毒，每日一次，每次60分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。個(gè)人衛(wèi)生：指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚、會(huì)陰部清潔。每日早晚刷牙，飯后漱口，預(yù)防口腔感染。勤洗澡、勤換衣物，保持皮膚清潔干燥。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，要加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。病情觀察：密切觀察患者有無(wú)感染跡象，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。若出現(xiàn)感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。免疫增強(qiáng)：遵醫(yī)囑給予免疫增強(qiáng)藥物，如人血白蛋白、丙種球蛋白等，提高患者的免疫力。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但要避免過度勞累。（六）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬介紹多發(fā)性骨髓瘤及腎功能損害的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后等，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視程度。用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)其按時(shí)、按量服藥，不可擅自增減藥量或停藥。如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累。注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)其按照醫(yī)生的囑咐定期到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、血生化、骨髓穿刺、骨骼X線等檢查，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，62歲，確診多發(fā)性骨髓瘤2年，此次因腰痛伴雙下肢水腫1周，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高入院。入院后通過完善相關(guān)檢查，明確存在腎功能損害。護(hù)理評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者存在急性疼痛、體液過多、焦慮、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、有感染的風(fēng)險(xiǎn)及知識(shí)缺乏等護(hù)理問題。針對(duì)這些問題，我們采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，如疼痛護(hù)理、體液過多護(hù)理、焦慮護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、感染預(yù)防護(hù)理及健康指導(dǎo)等。經(jīng)過一段時(shí)間的護(hù)理，患者的疼痛得到一定緩解，水腫有所減輕，焦慮情緒得到改善，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸好轉(zhuǎn)，未發(fā)生感染等并發(fā)癥。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的化療方案（硼替佐米+地塞米松），密切觀察藥物不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑給予護(hù)腎藥物（如腎衰寧膠囊）、降尿酸藥物（如別嘌醇片）、降鈣藥物（如鮭魚降鈣素注射液）等治療。飲食上繼續(xù)堅(jiān)持低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，限制水的攝入，根據(jù)病情調(diào)整飲食計(jì)劃。注意休息，避免勞累，