一、疾病介紹（一）病因放線菌性膿胸主要由放線菌感染所致，放線菌是一類革蘭氏陽(yáng)性厭氧桿菌，常寄生于人體口腔、上呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道等部位，屬于條件致病菌。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，如長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等，放線菌可通過(guò)多種途徑侵犯胸腔引發(fā)感染。常見(jiàn)的感染途徑包括：口腔感染灶（如牙齦炎、牙周炎、扁桃體炎等）的直接蔓延；肺部感染灶（如肺放線菌病）的破潰擴(kuò)散；血行播散，雖然這種途徑相對(duì)少見(jiàn)，但在機(jī)體免疫力極度低下時(shí)可能發(fā)生。（二）病理生理放線菌侵入胸腔后，在局部大量繁殖，引發(fā)胸腔內(nèi)的急性炎癥反應(yīng)。初期，胸膜充血、水腫，并有漿液性滲出。隨著病情進(jìn)展，滲出液中中性粒細(xì)胞增多，形成膿液。放線菌在膿液中可形成特征性的硫磺顆粒，這是放線菌的菌落。由于放線菌的慢性感染，胸膜可發(fā)生增厚、粘連，甚至鈣化，導(dǎo)致胸膜腔閉塞，影響肺的擴(kuò)張功能。長(zhǎng)期的膿胸還可能導(dǎo)致胸廓畸形、呼吸功能障礙等嚴(yán)重后果。（三）臨床表現(xiàn)放線菌性膿胸的臨床表現(xiàn)多樣，起病多較緩慢，早期癥狀可不典型。常見(jiàn)的癥狀包括：發(fā)熱：多為低熱或中等程度發(fā)熱，部分患者可出現(xiàn)高熱，熱型不規(guī)則，常伴有乏力、盜汗等全身中毒癥狀。胸痛：多為患側(cè)胸部持續(xù)性鈍痛或隱痛，深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)疼痛加重。呼吸困難：隨著胸腔積液的增多，患者可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，活動(dòng)后癥狀加劇。其他：部分患者可伴有咳嗽、咳痰，痰液多為膿性，有時(shí)可找到硫磺顆粒。此外，還可能出現(xiàn)體重減輕、食欲不振等全身癥狀。（四）診斷方法放線菌性膿胸的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等綜合判斷：病史和臨床表現(xiàn)：有口腔、肺部等部位的感染史，出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：胸腔積液檢查是診斷的關(guān)鍵，積液多為膿性，外觀渾濁，可找到硫磺顆粒。將胸腔積液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，若培養(yǎng)出放線菌即可確診。血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加。影像學(xué)檢查：胸部X線檢查可顯示胸腔積液的征象，如患側(cè)肋膈角消失、胸腔內(nèi)致密陰影等。胸部CT檢查能更清晰地顯示胸腔內(nèi)的病變情況，包括積液的多少、胸膜增厚的程度、有無(wú)肺部病變等，有助于明確診斷和指導(dǎo)治療。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，52歲，因“反復(fù)發(fā)熱、右側(cè)胸痛伴呼吸困難2月余”于2025年5月15日入院。（一）主訴反復(fù)發(fā)熱、右側(cè)胸痛伴呼吸困難2月余。（二）現(xiàn)病史患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.8-39.2℃，以午后及夜間發(fā)熱為主，伴有右側(cè)胸部持續(xù)性鈍痛，深呼吸及咳嗽時(shí)疼痛加重，同時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，休息后可稍緩解。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“右側(cè)胸腔積液”，行胸腔穿刺抽液治療，抽出膿性液體約300ml，當(dāng)時(shí)未做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，給予頭孢類抗生素抗感染治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀有所緩解，但停藥后病情反復(fù)。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“右側(cè)放線菌性膿胸”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，睡眠質(zhì)量差，大小便正常，體重較前減輕約5kg。（三）既往史既往有慢性牙周炎病史10余年，未規(guī)律治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（四）個(gè)人史生于本地，長(zhǎng)期居住于此，無(wú)疫區(qū)旅居史。吸煙20年，每日10-15支，飲酒20年，每日飲白酒約2兩，未戒。從事建筑工作，長(zhǎng)期勞累。（五）家族史父母體健，否認(rèn)家族中有類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病史。（六）入院檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例12.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L。血沉：56mm/h。胸腔積液檢查：外觀呈膿性，渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12000×10?/L，中性粒細(xì)胞比例90%，找到硫磺顆粒，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為放線菌生長(zhǎng)。胸部X線：右側(cè)胸腔可見(jiàn)大量積液影，肋膈角消失，縱隔向左側(cè)移位。胸部CT：右側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)液性低密度影，胸膜增厚，部分胸膜可見(jiàn)鈣化灶，右肺下葉受壓膨脹不全。肝腎功能、電解質(zhì)等檢查未見(jiàn)明顯異常。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況生命體征：體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型消瘦。皮膚黏膜：無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可。體位：被迫半坐臥位，以減輕呼吸困難。（二）癥狀與體征發(fā)熱：患者入院時(shí)體溫38.5℃，訴近2月來(lái)反復(fù)發(fā)熱，午后及夜間明顯。胸痛：右側(cè)胸部持續(xù)性鈍痛，疼痛評(píng)分（VAS）為5分，深呼吸、咳嗽及變換體位時(shí)疼痛加劇。呼吸困難：稍活動(dòng)即感呼吸困難，呼吸頻率22次/分，口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，右側(cè)呼吸音明顯減弱，可聞及少量濕性啰音。其他：胸廓對(duì)稱，右側(cè)胸部稍飽滿，叩診呈濁音。（三）輔助檢查同入院檢查數(shù)據(jù)。（四）心理社會(huì)狀況患者因病情反復(fù)，病程較長(zhǎng)，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，存在焦慮情緒。對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，表現(xiàn)出對(duì)治療和護(hù)理的依從性尚可。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，能給予一定的支持和照顧，但經(jīng)濟(jì)條件一般，對(duì)治療費(fèi)用存在一定擔(dān)憂。（五）胸腔閉式引流情況患者入院后于2025年5月16日在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流管置入右側(cè)第7肋間腋中線處，引流管通暢，引出膿性液體，顏色為黃綠色，量約400ml/d。引流管固定妥善，敷料清潔干燥，無(wú)滲血滲液。水封瓶?jī)?nèi)液面波動(dòng)良好，無(wú)漏氣現(xiàn)象。四、護(hù)理問(wèn)題（一）體溫過(guò)高與放線菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。表現(xiàn)為體溫波動(dòng)在37.8-39.2℃，午后及夜間發(fā)熱明顯，伴有乏力、盜汗等癥狀。（二）急性疼痛（右側(cè)胸痛）與胸腔內(nèi)炎癥刺激胸膜、胸腔閉式引流管刺激有關(guān)。表現(xiàn)為右側(cè)胸部持續(xù)性鈍痛，VAS評(píng)分5分，深呼吸、咳嗽及變換體位時(shí)疼痛加劇。（三）氣體交換受損與胸腔積液壓迫肺組織、肺擴(kuò)張受限有關(guān)。表現(xiàn)為活動(dòng)后呼吸困難，呼吸頻率22次/分，右側(cè)呼吸音明顯減弱。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、食欲減退、機(jī)體消耗增加有關(guān)。表現(xiàn)為體重減輕約5kg，食欲差，精神萎靡。（五）焦慮與病情反復(fù)、病程長(zhǎng)、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。表現(xiàn)為情緒低落，對(duì)治療存在顧慮。（六）潛在并發(fā)癥：胸腔感染加重、引流管堵塞、肺不張、胸膜粘連加重等與放線菌感染未控制、引流管護(hù)理不當(dāng)、肺組織受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素有關(guān)。（七）知識(shí)缺乏與對(duì)放線菌性膿胸的疾病知識(shí)、胸腔閉式引流護(hù)理知識(shí)了解不足有關(guān)。表現(xiàn)為對(duì)治療和護(hù)理措施不理解，不能很好地配合。五、護(hù)理措施（一）體溫過(guò)高的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，每小時(shí)測(cè)量一次，并記錄體溫變化情況。給予物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷等。擦浴時(shí)重點(diǎn)擦拭大血管豐富的部位，如頸部、腋窩、腹股溝等，避免擦浴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，一般為20-30分鐘。遵醫(yī)囑給予抗生素及退熱藥物治療，如靜脈滴注青霉素鈉（皮試陰性后），口服對(duì)乙酰氨基酚等。用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道不適等。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱，同時(shí)利于稀釋痰液。保持室內(nèi)空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。及時(shí)更換患者汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防受涼。（二）急性疼痛的護(hù)理評(píng)估患者疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，使用VAS評(píng)分法每日評(píng)估2-3次，并記錄。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位或患側(cè)臥位，以減輕胸部張力，緩解疼痛。避免劇烈咳嗽和深呼吸，必要時(shí)在咳嗽前用手按壓患側(cè)胸部，以減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如口服布洛芬緩釋膠囊，必要時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶等。用藥后觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈等。加強(qiáng)與患者的溝通交流，分散其注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、聊天等，以減輕疼痛感受。妥善固定胸腔閉式引流管，避免引流管牽拉、扭曲引起疼痛。定期檢查引流管周圍敷料，如有滲血滲液及時(shí)更換，保持引流管通暢，避免因引流不暢導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增高而加重疼痛。（三）氣體交換受損的護(hù)理密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度，有無(wú)發(fā)紺等情況，每2小時(shí)觀察一次，并記錄。協(xié)助患者取半坐臥位，以利于呼吸，減輕肺部受壓。保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每日3-4次，每次10-15分鐘，以增加肺通氣量，改善肺功能。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量為2-3L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。觀察胸腔閉式引流情況，保持引流管通暢，確保引流通暢，促進(jìn)胸腔內(nèi)積液排出，減輕肺組織受壓。記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，若引流液突然減少或出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療和護(hù)理措施。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、牛奶、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少量多餐，避免暴飲暴食。對(duì)于食欲極差的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等，以補(bǔ)充機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新，避免不良?xì)馕洞碳?。鼓?lì)家屬為患者準(zhǔn)備可口的食物，增加患者的食欲。定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。（五）焦慮的護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者介紹成功治愈的病例，讓患者看到希望，減輕焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，幫助患者緩解心理壓力。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，以緩解焦慮情緒。及時(shí)向患者反饋病情變化和治療效果，讓患者感受到治療的進(jìn)展，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理胸腔感染加重的預(yù)防及護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，更換引流袋及敷料時(shí)遵守?zé)o菌原則。保持引流管周圍皮膚清潔干燥，定期消毒引流管口周圍皮膚。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，若引流液出現(xiàn)渾濁、有異味，或患者體溫持續(xù)升高，提示可能存在感染加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，并遵醫(yī)囑合理使用抗生素。引流管堵塞的預(yù)防及護(hù)理：保持引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓、折疊。定時(shí)擠壓引流管，每1-2小時(shí)擠壓一次，擠壓時(shí)從近心端向遠(yuǎn)心端方向進(jìn)行。觀察水封瓶?jī)?nèi)液面波動(dòng)情況，若液面波動(dòng)消失或引流液突然減少，可能是引流管堵塞，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，必要時(shí)用生理鹽水沖洗引流管。肺不張的預(yù)防及護(hù)理：鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練，必要時(shí)給予霧化吸入治療，稀釋痰液，利于排出。觀察患者呼吸情況，若出現(xiàn)呼吸困難加重、呼吸音減弱或消失，提示可能發(fā)生肺不張，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。胸膜粘連加重的預(yù)防及護(hù)理：遵醫(yī)囑定時(shí)放出胸腔積液，避免胸腔內(nèi)積液過(guò)多、停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，如床上翻身、坐起等，以促進(jìn)胸腔內(nèi)液體流動(dòng)，減少胸膜粘連的發(fā)生。觀察患者胸部癥狀，若出現(xiàn)胸痛加重、呼吸困難加劇，可能是胸膜粘連加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（七）知識(shí)缺乏的護(hù)理向患者及家屬講解放線菌性膿胸的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其了解疾病的相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)患者及家屬關(guān)于胸腔閉式引流的護(hù)理知識(shí)，包括引流管的妥善固定、保持通暢的方法、觀察引流液的注意事項(xiàng)、引流管周圍皮膚的護(hù)理等。告知患者及家屬避免牽拉、扭曲引流管，保持水封瓶低于胸腔引流口平面60-100cm，防止逆行感染。向患者及家屬介紹用藥的目的、方法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不得擅自增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)休息和活動(dòng)，避免勞累和受涼，預(yù)防呼吸道感染。發(fā)放疾病相關(guān)的宣傳資料，讓患者及家屬隨時(shí)查閱，加深對(duì)疾病知識(shí)的理解。定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)提問(wèn)，了解其掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，52歲，因反復(fù)發(fā)熱、右側(cè)胸痛伴呼吸困難2月余入院，診斷為右側(cè)放線菌性膿胸，入院后行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。目前患者仍有低熱，右側(cè)胸痛，活動(dòng)后呼吸困難，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，存在焦慮情緒。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和護(hù)理，患者體溫較前有所下降，胸痛癥狀稍有緩解，引流管通暢，引出膿性液體量逐漸減少，精神狀態(tài)略有改善。但仍需繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予青霉素鈉靜脈滴注抗感染治療，根據(jù)病情變化及細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。保持胸腔閉式引流管通暢，每日觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，定期更換引流袋。必要時(shí)行胸腔沖洗治療，以促進(jìn)膿液排出。護(hù)理方面：繼續(xù)做好體溫監(jiān)測(cè)、疼痛護(hù)理、呼吸道護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理及引流管護(hù)理等。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘缟詈粑?、有效咳嗽、床上活?dòng)等，促進(jìn)肺復(fù)張，預(yù)