醫(yī)院看病協(xié)議書甲方（患者）：_________身份證號(hào)碼：_________聯(lián)系電話：_________乙方（醫(yī)院）：_________醫(yī)院地址：_________聯(lián)系電話：_________鑒于甲方因身體不適需在乙方醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，甲乙雙方本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.1甲方同意在乙方醫(yī)院接受以下醫(yī)療服務(wù)：_________（具體診療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目等）。1.2乙方承諾為甲方提供符合國家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，并確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。二、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式2.1甲方同意按照乙方醫(yī)院的相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。2.2甲方應(yīng)提前支付預(yù)繳費(fèi)用_________元，剩余費(fèi)用可在治療結(jié)束后一次性支付或按乙方醫(yī)院規(guī)定的分期支付方式支付。2.3支付方式包括現(xiàn)金、銀行卡、支付寶、微信支付等，甲方選擇_________方式支付。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任承擔(dān)3.1甲方充分了解醫(yī)療服務(wù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，并同意乙方醫(yī)院在醫(yī)療過程中采取必要的醫(yī)療措施。3.2如因不可抗力或甲方自身原因?qū)е碌闹委熜Ч患鸦虺霈F(xiàn)其他不良后果，乙方醫(yī)院不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.3乙方醫(yī)院承諾在醫(yī)療過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范，如因乙方醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員疏忽導(dǎo)致的治療事故，乙方醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。四、隱私保護(hù)4.1乙方醫(yī)院承諾對(duì)甲方在診療過程中提供的個(gè)人信息和隱私嚴(yán)格保密，未經(jīng)甲方同意不得向第三方透露。4.2如因乙方醫(yī)院原因?qū)е录追诫[私泄露，乙方醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、爭議解決5.1甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。5.2如協(xié)商不成，任何一方均可向乙方醫(yī)院所在地的人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效及終止6.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。6.2如甲方提前終止治療，已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按照實(shí)際服務(wù)比例支付；如乙方醫(yī)院提前終止治療，應(yīng)退還甲方已支付的費(fèi)用或按實(shí)際服務(wù)比例折算退款。七、其他約定7.1甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方醫(yī)院自己的病情和病史，如有隱瞞或虛報(bào)，由此產(chǎn)生的后果由甲方自行承擔(dān)。7.2甲方在治療過程中應(yīng)遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，如因違反規(guī)定導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。八、附件8.1乙方醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。8.2乙方醫(yī)院的醫(yī)療規(guī)范和操作流程。甲方（簽字）：_________日期：_________乙方（蓋章）