糖尿病大血管病變糖尿病可導(dǎo)致多種并發(fā)癥1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變成年人致盲的首要原因１糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒中危險(xiǎn)性增加2-4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5外周血管病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5糖尿病慢性并發(fā)癥微血管病變眼睛腎臟神經(jīng)大血管病變?nèi)毖孕呐K病周圍血管病變中風(fēng)足糖尿病慢性并發(fā)癥腦血管病冠心病周圍血管病?。ㄎⅲ┭懿∽兇螅ㄖ校┭懿∽?nèi)跆禺愋詮?qiáng)（一般管腔直徑<100微米）(基底膜增厚為主）其他（一般管腔直徑>500微米）（動(dòng)脈粥樣硬化為主）視網(wǎng)膜病變腎病變神經(jīng)病變AdaptedfromAlexanderCM,AntonelloSPractDiabet2002;21:21-28.2/3的糖尿病患者死于心血管疾病包括冠心病、中風(fēng)、周圍血管疾病在內(nèi)的大血管并發(fā)癥是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因.67%冠心病、中風(fēng)、周圍血管疾病其它糖尿病患者的死亡原因心血管疾病糖尿病心血管病變流行概況0510152025303540糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病冠心病間歇跛行腦梗塞5209例隨訪20年（Framinghamstudy）男性女性主要心血管疾病平均每千人年發(fā)病人數(shù)糖尿病心血管病變流行概況

視網(wǎng)膜病變36%糖尿病腎病15%神經(jīng)病變約30%心血管病變46%外周血管病23%血脂紊亂62%高血壓36%

(Lancet.1998;43)

2型糖尿病初診時(shí)合并

不穩(wěn)定心絞痛33%急性心肌梗死33%腦血管意外者34%支架內(nèi)再狹窄46%普查高血壓病36%冠脈造影陽(yáng)性20%睡眠呼吸暫停10%下列情況時(shí)合并DM/IGT

(國(guó)內(nèi)會(huì)議資料薈萃)

糖尿病心血管病變流行概況糖尿病冠心病患者的預(yù)期壽命為同齡人2/3糖尿病心梗后心衰發(fā)生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比無(wú)糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者心血管病變預(yù)后差（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）2型糖尿病和冠心?。?/p>

致死性/非致死性心梗發(fā)生率DM -diabetesmellitus

MI -myocardialinfarction7年心肌梗死發(fā)生率3.5%18.8%20.2%45.0%P<0.001P<0.001Non-DiabeticDiabeticNEJM339:229-234,1998n=1304n=69n=890n=169糖尿病心血管病變臨床特點(diǎn)冠心病：無(wú)癥狀心肌缺血、不典型心絞痛

無(wú)痛性心肌梗死、非Q波性心梗

造影多支病變、介入治療預(yù)后差

男女性別差異縮小、心自主神經(jīng)病變：靜息性心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓糖尿病性心肌?。盒乃ブ委熜Ч睢㈧o脈輸液耐受差

（心肌微血管狹窄以及間質(zhì)纖維化使心室順應(yīng)性明顯下降）糖尿病心血管病變臨床特點(diǎn)人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出性別差異：糖尿病女性腦血管病相對(duì)增多病種差異：缺血性遠(yuǎn)多于出血性、多發(fā)性腔隙性腦梗塞突出預(yù)后差異：感染、高滲昏迷、易復(fù)發(fā)、腦功能障礙、癡呆腦血管病人種差異：西方人種下肢動(dòng)脈閉塞性粥樣硬化更突出*性別特點(diǎn)：DM女性較非DM女性下肢病變?cè)黾油怀鲇谀行圆煌课唬合轮∽兪翘悄虿∽惆l(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)頸動(dòng)脈病變預(yù)示腦血管意外、腦部缺血性癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈病變?cè)黾右暰W(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)腎動(dòng)脈病變加速糖尿病腎病進(jìn)展預(yù)后不良：發(fā)生早、進(jìn)展快、遠(yuǎn)端重、截肢多糖尿病性周圍動(dòng)脈病變糖尿病心血管病變臨床特點(diǎn)男女間歇性跛行足背動(dòng)脈波動(dòng)消失下肢動(dòng)脈內(nèi)鈣化37.7%34.5%60.9%24.3%37.6%32.2%*619例2型糖尿病隨訪13年《里弗金斯糖尿病學(xué)(第5版)》AdaptedfromAlexanderCM,AntonelloSPractDiabet2002;21:21-28.2/3的糖尿病患者死于心血管疾病包括冠心病、中風(fēng)、周圍血管疾病在內(nèi)的大血管并發(fā)癥是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因.67%冠心病、中風(fēng)、周圍血管疾病其它糖尿病患者的死亡原因糖尿病大血管病變和

微血管病變發(fā)病及進(jìn)展的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素大血管病變微血管病變

高血糖++++++糖化血紅蛋白++++多元醇代謝亢進(jìn)++++血小板凝集增高++血清胰島素高值++++血清胰島素低值+++血清膽固醇增高+++++血清HDL-C低值+++++高血壓+++++肥胖+++糖尿病病程++++++年齡增長(zhǎng)++++吸煙+++脂質(zhì)攝入過(guò)多+++胰島素抵抗中心肥胖-VLDL甘油三酯高凝固性高血壓微蛋白尿2型糖尿病—

隱藏的危險(xiǎn)因素2型糖尿病血糖增高心腦血管疾病、死亡糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙

綜合治療糖尿病的綜合治療A代表Aspirin阿司匹林循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Whentostart？A.抗血小板治療糖尿病患者心腦血管事件患病風(fēng)險(xiǎn)增加糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因50歲以上的糖尿病患者均需要服用阿司匹林治療阿司匹林可有效預(yù)防可以有效預(yù)防包括卒中、心梗在內(nèi)的心腦血管事件已被推薦用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，可使心肌梗死降低約30%，卒中降低約20%建議長(zhǎng)期使用時(shí)阿司匹林最佳劑量為75-100mg/天以減少消化道損傷抗血小板治療用法推薦21歲以下人群不推薦應(yīng)用阿司匹林已有心血管疾病且對(duì)阿司匹林過(guò)敏者可考慮使用氯吡格雷（75mg/d）作為替代治療發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的糖尿病患者使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療1年替代治療藥物其他抗血小板藥物可用于阿司匹林過(guò)敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動(dòng)性肝病患者代表血壓BWhatistheBloodPressure’sdiabeticcomplicationconnection?EvidencebasedmedicineWhichtoselect？

高血壓流行趨勢(shì)是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，約占糖尿病患者的30%～80%常與多種心血管代謝危險(xiǎn)因素并存可以出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生之前與高血糖共同加速血管病變的進(jìn)展，增加死亡率腦卒中任一糖尿病終點(diǎn)糖尿病死亡微血管并發(fā)癥TightGlucoseControlTightBPControl0-10-20-30-40-50%*****p<0.05ascomparedtotightglucosecontrolUKPDS:糖尿病患者降糖/降壓治療的收益高血壓干預(yù)治療起始：如果收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實(shí)即可開(kāi)始干預(yù)目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險(xiǎn)控制目標(biāo)：＜140/90mmHg，但不宜過(guò)低首選藥物ACEI或ARB類藥物代表膽固醇CWhatistheCholestrol’sdiabeticcomplicationconnection?EvidencebasedmedicineWhichismostimportant？大動(dòng)脈的硬化FibrouscapLipidcoreThrombusCourtesyofFJSchoen.Plaqueformation

1—Fattystreak

Plaquevulnerability

Keyroleofmacrophages

里程碑式他汀類試驗(yàn)的臨床意義4S（辛伐他?。㎜IPIDCARE（普伐他汀）WOSCOPS（普伐他?。〢FCAPS/TexCAPS（洛伐他汀）

二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防高危冠心病患者大多數(shù)冠心病患者高危易患冠心病的患者低危易患冠心病的患者安慰劑組每100例5年的心肌梗死發(fā)生率2.87.915.913.222.6危險(xiǎn)性英國(guó)糖尿病前瞻性調(diào)查(UKPDS)—

CHD主要危險(xiǎn)因子的作用

預(yù)計(jì)危險(xiǎn)性降低收縮壓下降10mmHg15%糖基化血紅蛋白

下降1%11%LDL膽固醇 下降1mmol/l36%HDL膽固醇 增加0.1mmol/l15%AnnalsofInternalMedicine1996;124,136LDL-C水平“正常”的糖尿病患者可能被忽略...

小而密

的LDL-C顆粒具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化性糖尿病LDL顆粒LDL-C水平正常,但是:LDL-C水平正常非糖尿病LDL顆粒LDL顆粒數(shù)目apoB濃度低冠心病危險(xiǎn)高小而密的LDL結(jié)合更多的

apoBAdaptedfromAustinMA,EdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171;AustinMAetalJAMA1988;260:1917-1921;SnidermanADetalDiabetesCare2002;25:579-582.

apoBLDL-CADA關(guān)于調(diào)節(jié)血脂的推薦TuttleKR,etal.DiabetesCare.2014;37(10):2864-83.ADA.DiabetesCare.2015;38(Supplement1):S1-S94.危險(xiǎn)因素糖尿病一般推薦高血脂治療包括生活方式干預(yù)合并明顯CVD的所有年齡層患者均應(yīng)采用高強(qiáng)度他汀治療<40歲、合并CVD危險(xiǎn)因素的患者考慮中高強(qiáng)度他汀治療40-75歲、無(wú)CVD危險(xiǎn)因素的患者考慮中等強(qiáng)度他汀治療40-75歲、合并CVD危險(xiǎn)因素的患者考慮高強(qiáng)度他汀治療>75歲、無(wú)CVD危險(xiǎn)因素的患者考慮中等強(qiáng)度他汀治療>75歲、同時(shí)具有CVD危險(xiǎn)因素的患者考慮中高強(qiáng)度他汀治療D代表血糖血糖和糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系?循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Whentostart？135791113156789101112視網(wǎng)膜病變腎臟病變神經(jīng)病變微血管病變相關(guān)危險(xiǎn)性HbA1cSkyler:EndoMetClNAm1996糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展與HbA1c

水平的相關(guān)性BasedonDCCTData嚴(yán)格控制血糖降低糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

DCCT1Kumamoto3UKPDS4HbA1c9%to7％9%to7%8%to7%視網(wǎng)膜病變

63%

69%

17–21%糖尿病腎病

54%

70%

24–33%神經(jīng)病變

60%

—

—大血管并發(fā)癥

41%*—

16%* Notstatisticallysignificantininterventionanalysis.1DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977–986.

2DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968–983.

3OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103–117.

4UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS)33:Lancet.1998;352:837–853.E代表教育循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Whentostart？糖尿病心血管病變的防治生活方式干預(yù)糾正不良生活習(xí)慣保持合理體重范圍

戒煙限酒低鹽常素豁達(dá)開(kāi)朗積極向上嚴(yán)密觀察隨遇而安糖尿病心血管病變的防治綜合治療的益處（循證醫(yī)學(xué)資料）縮寫(xiě)試驗(yàn)名稱藥物觀察項(xiàng)目效果DM亞組AAPTCAPRIE抗血小板試驗(yàn)氯吡格雷：阿司匹林阿司匹林氯吡格雷所有缺血終點(diǎn)與阿司匹林比-25%-8.7%BHOTHOPE高血壓理想試驗(yàn)心臟病后果預(yù)防評(píng)估非洛地平雷米普利心血管事件聯(lián)合終點(diǎn)-22%-50%-25%C4SDAIS北歐辛伐他汀生存試驗(yàn)糖尿病AS干預(yù)試驗(yàn)辛伐他汀非諾貝特總死亡率管腔狹窄進(jìn)展-32%-40%-43%DUKPDS英國(guó)DM前瞻性研究降糖藥阿替洛爾DM相關(guān)終點(diǎn)大血管病變-12%-34%ESTOP-NIDDMDPPIGT干預(yù)試驗(yàn)糖尿病預(yù)防計(jì)劃阿卡波糖雙胍/生活I(lǐng)GT-DMIGT-DM-21%-31%-58%2型糖尿病降脂、降壓、抗凝標(biāo)準(zhǔn)治療中的篩查和臨床決策路徑NEJM2014最新研究：

評(píng)估1990-2010美國(guó)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的變化研究數(shù)據(jù)：來(lái)自美國(guó)健康隨訪調(diào)查（NHIS）數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)醫(yī)院出院調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)及美國(guó)國(guó)家生命統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)。研究目的：比較1990