婦科異常出血臨床指南一、引言異常子宮出血（AbnormalUterineBleeding,AUB）是婦科臨床最常見的癥狀之一，累及約1/3的育齡期女性及半數(shù)以上圍絕經(jīng)期女性。其定義為與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度或出血量不符的子宮出血，可導致貧血、感染、生育能力下降及生活質(zhì)量受損，部分病例還可能提示惡性腫瘤（如子宮內(nèi)膜癌）的存在。本指南基于2023年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）《異常子宮出血管理指南》及國內(nèi)最新專家共識，結(jié)合臨床實踐，旨在規(guī)范AUB的診斷流程、病因分類及個體化治療，為臨床醫(yī)師提供可操作的決策依據(jù)。二、定義與分類（一）正常月經(jīng)的標準（FIGO,2018）周期頻率：24~38天（±7天）；規(guī)律性：相鄰周期差異≤7天；經(jīng)期長度：3~7天；出血量：5~80mL（可通過衛(wèi)生巾使用量估算，如每日更換4~5片日用衛(wèi)生巾為正常，超過8片或出現(xiàn)血塊提示出血量過多）。（二）AUB的分類（PALM-COEIN系統(tǒng)，F(xiàn)IGO,2011）為統(tǒng)一病因描述，F(xiàn)IGO將AUB分為結(jié)構(gòu)性病因（PALM）和非結(jié)構(gòu)性病因（COEIN）兩大類，共9種亞型：類別縮寫病因結(jié)構(gòu)性（可通過影像學或病理證實）P子宮內(nèi)膜息肉（Polyp）A子宮腺肌?。ˋdenomyosis）L子宮肌瘤（Leiomyoma）：分為黏膜下（SM）、肌壁間（IM）、漿膜下（SS）M惡性腫瘤或癌前病變（Malignancy/hyperplasia）：如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜不典型增生非結(jié)構(gòu)性（無明確解剖學異常）C凝血障礙（Coagulopathy）：如血小板減少癥、血友病O排卵障礙（Ovulatorydysfunction）：如多囊卵巢綜合征（PCOS）、卵巢早衰E子宮內(nèi)膜異常（Endometrial）：如子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜血管異常I醫(yī)源性（Iatrogenic）：如避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、抗凝藥N未分類（Notyetclassified）：如子宮動靜脈畸形（AVM）三、病因與病理機制（一）結(jié)構(gòu)性病因（PALM）1.子宮內(nèi)膜息肉（P）：病理：子宮內(nèi)膜局部過度增生形成的帶蒂腫物，由腺體、間質(zhì)及血管組成，多為良性（惡變率<1%）。機制：雌激素水平過高、炎癥刺激或子宮內(nèi)膜修復異常。表現(xiàn)：經(jīng)間期出血、月經(jīng)過多、不孕。2.子宮腺肌?。ˋ）：病理：子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，導致肌層增厚、子宮均勻增大。機制：多次妊娠、分娩或?qū)m腔操作（如刮宮）導致子宮內(nèi)膜基底層損傷，內(nèi)膜向肌層生長。表現(xiàn)：進行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長。3.子宮肌瘤（L）：病理：子宮平滑肌細胞異常增生形成的良性腫瘤，根據(jù)位置分為黏膜下（最易引起出血）、肌壁間、漿膜下。機制：遺傳因素（如HMGA2基因異常）、雌激素/孕激素刺激。表現(xiàn)：月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、下腹包塊（較大肌瘤）。4.惡性腫瘤或癌前病變（M）：子宮內(nèi)膜癌：多見于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性，表現(xiàn)為不規(guī)則出血、陰道排液，病理以子宮內(nèi)膜樣癌為主。宮頸癌：常表現(xiàn)為接觸性出血（如性生活后），高危型HPV（如16、18型）持續(xù)感染是主要病因。子宮內(nèi)膜不典型增生：癌前病變，多由長期無排卵導致雌激素持續(xù)刺激子宮內(nèi)膜引起。（二）非結(jié)構(gòu)性病因（COEIN）1.凝血障礙（C）：常見疾?。貉“鍦p少性紫癜、血友病、vonWillebrand病（血管性血友?。?。機制：凝血因子缺乏或功能異常，導致子宮內(nèi)膜創(chuàng)面止血困難。表現(xiàn)：自幼反復鼻出血、牙齦出血，月經(jīng)過多且不易止血。2.排卵障礙（O）：常見病因：PCOS、卵巢早衰、甲狀腺功能異常（如甲減）、高催乳素血癥。機制：下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸）功能紊亂，導致無排卵或排卵稀發(fā)，子宮內(nèi)膜缺乏孕激素對抗，長期受雌激素刺激而過度增生，最終突破性出血。表現(xiàn)：月經(jīng)周期紊亂（如周期>38天或<24天）、經(jīng)期延長（>7天）、經(jīng)量增多或減少。3.子宮內(nèi)膜異常（E）：子宮內(nèi)膜炎：多由細菌感染（如沙眼衣原體、淋病奈瑟菌）引起，表現(xiàn)為經(jīng)間期出血、下腹痛、陰道分泌物增多。子宮內(nèi)膜血管異常：如血管增生、血管脆性增加，導致經(jīng)期延長或經(jīng)量增多。4.醫(yī)源性（I）：藥物：避孕藥（如漏服或更換劑型）、抗凝藥（如華法林、肝素）、抗血小板藥（如阿司匹林）。宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）：尤其是含銅IUD，可引起經(jīng)量增多、經(jīng)期延長（發(fā)生率約5%~10%），多發(fā)生在放置后3~6個月內(nèi)。5.未分類（N）：子宮動靜脈畸形（AVM）：先天性或后天性（如刮宮、分娩后）血管異常，表現(xiàn)為突發(fā)大量出血，超聲或血管造影可確診。四、診斷流程AUB的診斷需遵循“先排除危及生命的病因（如異位妊娠、惡性腫瘤），再明確具體病因”的原則，流程如下：（一）第一步：病史采集（核心信息）1.出血特征：周期：是否規(guī)律（如周期縮短/延長、閉經(jīng)后出血）；經(jīng)期：是否延長（>7天）或縮短（<3天）；經(jīng)量：是否增多（如更換衛(wèi)生巾頻率增加、血塊）或減少；出血模式：經(jīng)間期出血（如排卵期出血）、接觸性出血（如性生活后）、絕經(jīng)后出血。2.伴隨癥狀：疼痛：痛經(jīng)（腺肌病、肌瘤）、下腹痛（子宮內(nèi)膜炎、異位妊娠）；全身癥狀：乏力、頭暈（貧血）、發(fā)熱（感染）、體重變化（PCOS、甲狀腺疾?。?；生育相關(guān)：不孕、流產(chǎn)史（肌瘤、息肉）。3.既往史：婦科疾?。杭×?、息肉、子宮內(nèi)膜異位癥；全身疾病：凝血障礙、甲狀腺疾病、肝病；用藥史：避孕藥、抗凝藥、中藥（如活血化瘀類）；手術(shù)史：刮宮、子宮手術(shù)（如肌瘤剔除術(shù)）。4.家族史：子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、乳腺癌家族史（需警惕惡性腫瘤風險）。（二）第二步：體格檢查1.全身檢查：生命體征：血壓（休克時降低）、心率（貧血時增快）；貧血體征：面色蒼白、甲床蒼白；甲狀腺：是否腫大（甲狀腺疾?。?；腹部：是否有包塊（肌瘤、卵巢腫瘤）、壓痛（子宮內(nèi)膜炎）。2.婦科檢查：外陰/陰道：是否有血跡、潰瘍（宮頸癌）；宮頸：是否有糜爛、息肉、接觸性出血（宮頸癌篩查）；子宮：大小、位置、質(zhì)地（肌瘤、腺肌病時增大、變硬）、壓痛（子宮內(nèi)膜炎）；附件：是否有包塊（卵巢腫瘤、異位妊娠）、壓痛（盆腔炎）。（三）第三步：輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：判斷貧血程度（血紅蛋白<110g/L為貧血）；凝血功能：排查凝血障礙（如血小板計數(shù)、PT、APTT、纖維蛋白原）；妊娠試驗：育齡期女性必須做（排除異位妊娠、流產(chǎn)）；激素水平：基礎(chǔ)內(nèi)分泌（月經(jīng)第2~3天）：FSH、LH、E2、P（評估卵巢功能）；催乳素（PRL）：排查高催乳素血癥；甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）：排查甲狀腺疾病；腫瘤標志物：CA125（腺肌病、卵巢癌）、CEA（子宮內(nèi)膜癌）、SCC（宮頸癌）。2.影像學檢查：經(jīng)陰道超聲（TVUS）：首選，可評估子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度（絕經(jīng)后>5mm需警惕惡變）、肌瘤/息肉位置及大小、卵巢情況（如PCOS的多囊改變）。宮腔鏡檢查：當TVUS提示子宮內(nèi)膜異常（如增厚、不均質(zhì)）或懷疑息肉、黏膜下肌瘤時，需行宮腔鏡檢查+活檢，是診斷子宮內(nèi)膜病變的金標準。磁共振成像（MRI）：用于評估復雜肌瘤（如多發(fā)性肌瘤）、腺肌病的范圍，或懷疑子宮惡性腫瘤時。3.病理檢查：子宮內(nèi)膜活檢：通過刮宮或?qū)m腔鏡下活檢獲取子宮內(nèi)膜組織，明確是否有癌前病變或惡性腫瘤（如子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜癌）。宮頸細胞學檢查（TCT）+HPV檢測：用于排查宮頸癌及癌前病變（如CIN）。五、治療原則AUB的治療需根據(jù)病因、年齡、生育需求制定個體化方案，目標是：①止血；②調(diào)整月經(jīng)周期；③預防復發(fā)；④保護生育功能；⑤排除或治療惡性腫瘤。（一）一般治療止血：對于出血量多或貧血的患者，可給予止血藥（如氨甲環(huán)酸，1g/次，3次/日，口服），嚴重貧血（血紅蛋白<70g/L）需輸血。糾正貧血：補充鐵劑（如硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵），同時補充維生素C促進鐵吸收。生活方式調(diào)整：肥胖患者（BMI>25）需減重（通過飲食+運動，目標是3~6個月內(nèi)減重5%~10%），吸煙患者需戒煙（吸煙可加重排卵障礙）。（二）結(jié)構(gòu)性病因（PALM）的治療1.子宮內(nèi)膜息肉（P）：治療：宮腔鏡下息肉切除術(shù)（首選），術(shù)后復發(fā)率約30%，可給予孕激素（如地屈孕酮，10mg/次，2次/日，月經(jīng)第11~25天口服）或短效避孕藥（如屈螺酮炔雌醇片）預防復發(fā)。隨訪：術(shù)后6~12個月復查TVUS。2.子宮腺肌?。ˋ）：藥物治療（適用于癥狀輕、無生育需求者）：孕激素：地屈孕酮，10~20mg/日，連續(xù)口服；促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：如亮丙瑞林，3.75mg/次，每月1次，皮下注射，可緩解痛經(jīng)及減少經(jīng)量，但停藥后易復發(fā)；左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）：適用于月經(jīng)過多者，可抑制子宮內(nèi)膜生長，減少出血（有效率約80%）。手術(shù)治療（適用于癥狀重、藥物治療無效者）：子宮腺肌病病灶切除術(shù)（保留子宮，適用于有生育需求者）；子宮切除術(shù)（根治性治療，適用于無生育需求者）。3.子宮肌瘤（L）：治療選擇取決于肌瘤大小、位置、癥狀及生育需求：黏膜下肌瘤：宮腔鏡下肌瘤切除術(shù)（首選，可保留生育功能）；肌壁間或漿膜下肌瘤：無癥狀者：定期觀察（每6~12個月復查TVUS）；有癥狀者（如經(jīng)量過多、腹痛）：可選擇肌瘤剔除術(shù)（保留子宮）或子宮切除術(shù)（無生育需求）；藥物治療：GnRH-a（術(shù)前縮小肌瘤體積）、孕激素（緩解癥狀）。4.惡性腫瘤或癌前病變（M）：子宮內(nèi)膜不典型增生：有生育需求者：大劑量孕激素（如甲羥孕酮，250~500mg/日，口服）或LNG-IUS，每3個月復查宮腔鏡+活檢，若病變進展或無改善，需行子宮切除術(shù)；無生育需求者：子宮切除術(shù)（根治性治療）。子宮內(nèi)膜癌：早期（Ⅰ~Ⅱ期）：子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；晚期（Ⅲ~Ⅳ期）：綜合治療（手術(shù)+化療+放療）。宮頸癌：早期（ⅠA~ⅡA期）：手術(shù)治療（如宮頸錐切術(shù)、子宮切除術(shù)）；晚期（ⅡB~Ⅳ期）：放療+化療。（三）非結(jié)構(gòu)性病因（COEIN）的治療1.凝血障礙（C）：治療原發(fā)?。喝缪“鍦p少性紫癜給予糖皮質(zhì)激素（如潑尼松），血友病給予凝血因子替代治療；止血：氨甲環(huán)酸（1g/次，3次/日），避免使用阿司匹林、布洛芬等抗血小板藥物；調(diào)整月經(jīng)周期：短效避孕藥（如屈螺酮炔雌醇片），可減少經(jīng)量（有效率約90%）。2.排卵障礙（O）：目標：恢復排卵或調(diào)整月經(jīng)周期，預防子宮內(nèi)膜增生。治療選擇：短效避孕藥（首選，適用于無生育需求者）：如屈螺酮炔雌醇片，1片/日，連續(xù)21天，停藥7天，周期服用，可調(diào)整月經(jīng)周期、減少經(jīng)量；孕激素（適用于有生育需求或不能耐受避孕藥者）：如地屈孕酮，10mg/次，2次/日，月經(jīng)第11~25天口服，或黃體酮注射液，20mg/日，肌肉注射，月經(jīng)第16~25天使用；促排卵治療（適用于有生育需求者）：如克羅米芬、來曲唑，在月經(jīng)第3~5天開始口服，監(jiān)測卵泡發(fā)育。3.子宮內(nèi)膜異常（E）：子宮內(nèi)膜炎：給予抗生素治療（如頭孢曲松鈉+甲硝唑，或多西環(huán)素），療程14天；子宮內(nèi)膜血管異常：可選擇宮腔鏡下子宮內(nèi)膜消融術(shù)（適用于無生育需求者）或短效避孕藥（減少出血）。4.醫(yī)源性（I）：避孕藥引起的出血：若為漏服，需及時補服；若為更換劑型，可觀察1~3個周期，若出血持續(xù)，需調(diào)整藥物；IUD引起的出血：放置后3~6個月內(nèi)出血多為正常反應，可給予止血藥（如氨甲環(huán)酸）；若出血持續(xù)超過6個月，需取出IUD，更換為LNG-IUS或其他避孕方式；抗凝藥引起的出血：需與血液科醫(yī)生協(xié)商，調(diào)整藥物劑量（如華法林的INR目標值可從2~3調(diào)整為1.5~2），同時給予止血藥（如氨甲環(huán)酸）。5.未分類（N）：子宮動靜脈畸形（AVM）：少量出血：可給予止血藥（如氨甲環(huán)酸）；大量出血：需行血管栓塞術(shù)（首選，保留子宮）或子宮切除術(shù)（無生育需求者）。六、特殊人群管理（一）青春期女性（10~19歲）主要病因：排卵障礙（占80%以上），多由HPO軸發(fā)育不完善引起。治療：止血：對于大量出血者，可給予短效避孕藥（如屈螺酮炔雌醇片，1片/次，每8小時1次，直至出血停止，然后逐漸減量至1片/日，維持21天）；調(diào)整月經(jīng)周期：止血后給予孕激素（如地屈孕酮）或短效避孕藥，周期治療3~6個月，促進HPO軸成熟；注意：避免過度刮宮（青春期女性子宮內(nèi)膜癌風險極低）。（二）圍絕經(jīng)期女性（45~55歲）主要病因：排卵障礙（占60%）、惡性腫瘤（占10%~15%，如子宮內(nèi)膜癌）。治療：診斷：必須排除惡性腫瘤（如子宮內(nèi)膜活檢、宮頸癌篩查）；止血：對于大量出血者，可給予短效避孕藥或孕激素（如甲羥孕酮，10mg/次，3次/日，口服，直至出血停止，然后減量至10mg/日，維持21天）；調(diào)整月經(jīng)周期：止血后給予孕激素（如地屈孕酮）或LNG-IUS，周期治療，預防子宮內(nèi)膜增生；注意：圍絕經(jīng)期女性使用短效避孕藥需評估血栓風險（如高血壓、糖尿病、肥胖者禁用）。（三）妊娠期女性主要病因：異位妊娠、先兆流產(chǎn)、胎盤早剝、前置胎盤。診斷：妊娠試驗（+）；超聲檢查：明確孕囊位置（宮內(nèi)/宮外）、胎盤情況。治療：異位妊娠：根據(jù)病情選擇藥物治療（如甲氨蝶呤）或手術(shù)治療（如腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)）；先兆流產(chǎn)：臥床休息，給予孕激素（如黃體酮）保胎治療；胎盤早剝/前置胎盤：需立即住院，監(jiān)測母兒情況，必要時行剖宮產(chǎn)術(shù)。（四）哺乳期女性主要病因：激素水平未恢復（如泌乳素升高抑制排卵）、子宮內(nèi)膜炎、IUD。治療：止血：給予止血藥（如氨甲環(huán)酸），避免使用影響哺乳的藥物（如短效避孕藥）；調(diào)整月經(jīng)周期：若出血持續(xù)，可給予孕激素（如地屈孕酮），不影響哺乳；注意：哺乳期女性排卵恢復時間不定，需注意避孕（如使用避孕套、LNG-IUS）。七、隨訪與預防（一）隨訪子宮內(nèi)膜息肉：術(shù)后6~12個月復查TVUS，若復發(fā)，需再次手術(shù)；子宮腺肌病/肌瘤：每6~12個月復查TVUS，監(jiān)測病灶大小及癥狀變