一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女性，32歲，已婚，育有1子，此次因“下腹部墜脹疼痛反復(fù)發(fā)作2年，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?年前曾因急性盆腔炎接受抗生素治療，癥狀緩解后未堅(jiān)持鞏固治療。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史，對(duì)青霉素類藥物過敏。（二）病情描述患者入院時(shí)主訴下腹部持續(xù)性隱痛，呈墜脹感，勞累后疼痛加重，休息后稍有緩解，疼痛評(píng)分（VAS）為6分。伴有腰骶部酸痛，白帶量多、色黃、質(zhì)稠，有異味，無明顯外陰瘙癢。近1周上述癥狀加重，出現(xiàn)性交后疼痛，月經(jīng)量較前增多，經(jīng)期延長至8-9天，周期尚規(guī)律（28-30天）?；颊咦杂X精神狀態(tài)較差，睡眠質(zhì)量下降，夜間易醒，食欲欠佳。（三）檢查數(shù)據(jù)婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，黏膜充血，可見大量黃色膿性分泌物；宮頸中度糜爛，舉痛（+）；子宮后位，大小正常，質(zhì)地中等，活動(dòng)度差，壓痛（++）；雙側(cè)附件區(qū)增厚，左側(cè)附件可觸及一約3cm×2cm條索狀包塊，壓痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.3×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%；C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常參考值0-10mg/L）；陰道分泌物檢查可見大量白細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)顯示大腸埃希菌陽性；血沉25mm/h（正常參考值0-20mm/h）。影像學(xué)檢查：盆腔B超顯示子宮大小為4.5cm×4.0cm×3.8cm，子宮內(nèi)膜厚度0.8cm，雙側(cè)輸卵管增粗，左側(cè)輸卵管直徑約1.2cm，盆腔內(nèi)可見深度約1.5cm的液性暗區(qū)。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與盆腔炎癥刺激、組織充血水腫及粘連有關(guān)?；颊呦赂共刻弁碫AS評(píng)分為6分，伴有腰骶部酸痛，性交后疼痛加重。（二）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及影響生活質(zhì)量有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為精神狀態(tài)差，睡眠質(zhì)量下降，對(duì)治療效果存在疑慮。（三）知識(shí)缺乏與對(duì)慢性盆腔炎的病因、治療方法、預(yù)防措施及自我護(hù)理知識(shí)了解不足有關(guān)。患者既往急性盆腔炎治療后未堅(jiān)持鞏固治療，缺乏疾病管理的相關(guān)知識(shí)。（四）睡眠形態(tài)紊亂與疼痛、焦慮有關(guān)。患者夜間易醒，睡眠時(shí)長較以往減少2-3小時(shí)。（五）潛在并發(fā)癥：不孕、異位妊娠與慢性盆腔炎導(dǎo)致的輸卵管粘連、堵塞有關(guān)。患者雙側(cè)附件區(qū)增厚，左側(cè)附件有包塊，存在輸卵管功能受損的風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理目標(biāo)：入院3天內(nèi)患者下腹部疼痛VAS評(píng)分降至3分以下，腰骶部酸痛明顯緩解。計(jì)劃：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方式，密切觀察疼痛變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（二）情緒調(diào)節(jié)目標(biāo)：1周內(nèi)患者焦慮評(píng)分（漢密爾頓焦慮量表，HAMA）較入院時(shí)降低5分以上，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。計(jì)劃：加強(qiáng)與患者的溝通交流，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立治療信心。（三）健康宣教目標(biāo)：出院前患者能復(fù)述慢性盆腔炎的病因、治療要點(diǎn)、預(yù)防措施及自我護(hù)理方法，掌握正確的用藥方法和注意事項(xiàng)。計(jì)劃：制定個(gè)性化的健康宣教方案，通過口頭講解、書面材料、視頻演示等多種方式進(jìn)行宣教。（四）改善睡眠目標(biāo)：5天內(nèi)患者睡眠時(shí)長恢復(fù)至每日7-8小時(shí)，夜間覺醒次數(shù)減少至1次以下。計(jì)劃：營造良好的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者放松技巧，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用助眠藥物。（五）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間及出院后3個(gè)月內(nèi)無不孕、異位妊娠等并發(fā)癥發(fā)生，定期復(fù)查了解輸卵管功能情況。計(jì)劃：密切觀察病情變化，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，避免感染加重，遵醫(yī)囑按時(shí)治療并定期復(fù)查。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次，用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)。用藥第1天，患者VAS評(píng)分降至4分；第2天降至3分；第3天穩(wěn)定在2分。物理治療：給予盆腔低頻脈沖電療，每日1次，每次30分鐘。治療時(shí)協(xié)助患者取舒適體位，調(diào)節(jié)合適的電流強(qiáng)度，觀察患者反應(yīng)。治療3天后，患者訴腰骶部酸痛明顯減輕。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者取半臥位，以利于炎癥局限，減輕疼痛。臥床休息時(shí)，在腰背部放置軟枕，緩解腰骶部不適。疼痛評(píng)估：每日定時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，記錄VAS評(píng)分、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施。（二）心理護(hù)理干預(yù)溝通交流：每日與患者溝通30分鐘以上，傾聽其訴說，了解其焦慮的原因。向患者解釋慢性盆腔炎的治療過程和預(yù)后，介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)其治療信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘。具體方法：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣4秒，屏住呼吸2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)進(jìn)行。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持。家屬表示會(huì)積極配合，幫助患者緩解焦慮情緒。焦慮評(píng)估：入院時(shí)患者HAMA評(píng)分為18分，第3天評(píng)估為14分，第7天評(píng)估為12分，焦慮癥狀明顯改善。（三）健康宣教干預(yù)疾病知識(shí)宣教：向患者講解慢性盆腔炎的病因，如急性盆腔炎治療不徹底、不潔性生活、經(jīng)期衛(wèi)生不良等；介紹疾病的臨床表現(xiàn)、治療方法（抗生素、物理治療、手術(shù)治療等）及可能的并發(fā)癥。發(fā)放慢性盆腔炎健康教育手冊(cè)，供患者隨時(shí)查閱。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)?；颊呤褂玫目股貫樽笱醴承亲⑸湟?.5g靜脈滴注，每日1次，告知患者滴注速度不宜過快，可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、頭暈等不良反應(yīng)，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)指導(dǎo)患者口服中成藥婦科千金片，每次6片，每日3次，飯后服用。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔干燥，每日用溫水清洗外陰，勤換內(nèi)褲，內(nèi)褲應(yīng)選擇棉質(zhì)、寬松的款式，避免穿緊身化纖內(nèi)褲。經(jīng)期勤換衛(wèi)生巾，避免經(jīng)期性生活。飲食上指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果，避免辛辣刺激性食物。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后需定期復(fù)查，第1個(gè)月每周復(fù)查1次，第2-3個(gè)月每2周復(fù)查1次，第4-6個(gè)月每月復(fù)查1次，復(fù)查項(xiàng)目包括婦科檢查、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、盆腔B超等，以便及時(shí)了解病情變化。（四）睡眠改善干預(yù)環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少噪音干擾。睡眠習(xí)慣培養(yǎng)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時(shí)間，每天按時(shí)上床睡覺和起床，避免睡前飲用咖啡、濃茶等興奮性飲料，睡前1小時(shí)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或觀看刺激性電視節(jié)目。放松技巧應(yīng)用：除深呼吸放松訓(xùn)練外，指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，依次向上至頭部，逐組肌肉進(jìn)行緊張-放松練習(xí)，每日1次，每次20分鐘。藥物輔助：患者入院前3天睡眠較差，夜間覺醒3-4次，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg口服，每晚1次，用藥2天后，患者睡眠時(shí)長延長至6小時(shí)，夜間覺醒次數(shù)減少至2次，第5天停用藥物后，患者睡眠恢復(fù)至7-8小時(shí)，夜間覺醒1次。（五）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)病情觀察：密切觀察患者月經(jīng)情況，包括月經(jīng)量、經(jīng)期、周期，觀察白帶的顏色、量、性質(zhì)及氣味，觀察有無腹痛加重、發(fā)熱等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助患者保持外陰清潔，指導(dǎo)患者正確清洗外陰的方法，避免盆浴，防止上行感染?；颊呤褂玫男l(wèi)生用品應(yīng)消毒滅菌，避免交叉感染。治療配合：督促患者按時(shí)按量使用抗生素，確保治療效果，避免因治療不徹底導(dǎo)致病情加重或并發(fā)癥發(fā)生。告知患者療程一般為14天，需堅(jiān)持完成治療。生育指導(dǎo)：向患者講解慢性盆腔炎對(duì)生育的影響，告知患者在疾病未治愈前應(yīng)采取避孕措施，避免意外懷孕導(dǎo)致異位妊娠。如患者有生育計(jì)劃，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，必要時(shí)進(jìn)行輸卵管通暢檢查。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果入院時(shí)患者VAS評(píng)分為6分，經(jīng)過3天的護(hù)理干預(yù)后，VAS評(píng)分降至2分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)?；颊咧髟V下腹部墜脹疼痛明顯減輕，腰骶部酸痛基本緩解，性交后疼痛消失。（二）焦慮改善效果入院時(shí)患者HAMA評(píng)分為18分，屬于中度焦慮，經(jīng)過7天的心理護(hù)理干預(yù)后，HAMA評(píng)分為12分，降至輕度焦慮水平，患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理，對(duì)治療效果有了信心。（三）健康知識(shí)掌握情況出院前對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)考核，采用問答形式，內(nèi)容包括慢性盆腔炎的病因、治療要點(diǎn)、預(yù)防措施、用藥方法及注意事項(xiàng)等，共10題，患者答對(duì)9題，掌握程度良好，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）睡眠改善效果入院時(shí)患者每日睡眠時(shí)長為4-5小時(shí)，夜間覺醒3-4次，經(jīng)過5天的護(hù)理干預(yù)后，患者每日睡眠時(shí)長恢復(fù)至7-8小時(shí)，夜間覺醒次數(shù)減少至1次以下，睡眠質(zhì)量明顯改善。（五）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)變化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：出院時(shí)復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.1×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%；C反應(yīng)蛋白6mg/L，恢復(fù)至正常范圍；陰道分泌物檢查白細(xì)胞明顯減少，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；血沉15mm/h，降至正常參考值范圍內(nèi)。影像學(xué)指標(biāo)：出院前盆腔B超顯示雙側(cè)輸卵管增粗較前減輕，左側(cè)輸卵管直徑約0.8cm，盆腔內(nèi)液性暗區(qū)消失。（六）患者滿意度采用問卷調(diào)查的方式對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，內(nèi)容包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、健康宣教等方面，共100分，患者得分為95分，對(duì)護(hù)理工作表示滿意。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)疼痛管理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。心理護(hù)理干預(yù)及時(shí)，通過溝通交流、放松訓(xùn)練和家庭支持等方式，減輕了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其治療信心。健康宣教內(nèi)容全面、形式多樣，患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度較好，為出院后的自我護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）存在不足在疼痛評(píng)估方面，雖然每日定時(shí)評(píng)估，但對(duì)患者疼痛發(fā)作時(shí)的即時(shí)評(píng)估不夠及時(shí)，可能影響護(hù)理措施的及時(shí)調(diào)整。健康宣教的針對(duì)性有待提高，對(duì)于患者的個(gè)體差異考慮不夠周全，如患者文化程度較低，對(duì)書面材料的理解存在一定困難。與患者家屬的溝通不夠深入，未能充分發(fā)揮家屬在患者康復(fù)過程中的作用。（三）改進(jìn)措施建立疼痛即時(shí)評(píng)估機(jī)制，為患者提供疼