住院病案首頁標(biāo)準(zhǔn)填寫范本一、前言住院病案首頁是住院患者醫(yī)療信息的核心載體，集中反映患者的基本情況、住院診療過程、診斷結(jié)果、手術(shù)操作及費用等關(guān)鍵信息，是醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療質(zhì)量評價、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)科研及法律糾紛處理的重要依據(jù)。其填寫質(zhì)量直接影響醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性和可用性，需嚴(yán)格遵循“真實、準(zhǔn)確、完整、及時”的原則。二、填寫基本原則1.真實性：所有信息必須與患者實際情況及醫(yī)療記錄一致，不得虛構(gòu)或篡改。2.準(zhǔn)確性：診斷、手術(shù)名稱需使用ICD-10（疾病分類）、ICD-9-CM-3（手術(shù)操作分類）對應(yīng)的規(guī)范名稱；日期、數(shù)值等需精確無誤。3.完整性：不得遺漏必填字段（如主要診斷、住院日期、手術(shù)信息等），補充信息需填寫完整。4.及時性：患者出院后需在規(guī)定時間內(nèi)（通常為7個工作日內(nèi)）完成首頁填寫及歸檔。三、具體填寫規(guī)范及范本（一）基本信息欄核心要求：反映患者的身份及聯(lián)系信息，需與有效身份證件一致。字段名稱填寫規(guī)范示例患者姓名與身份證/戶口簿一致，不得使用別名、簡稱；新生兒填寫“XX之子/女”（如“張三之子”）李四性別填寫“男”或“女”，不得使用“M/F”“男性/女性”等表述女年齡實足年齡，格式為“X歲”；新生兒填寫“X天”（如“3天”）；1歲以內(nèi)填寫“X個月”（如“6個月”）42歲身份證號填寫有效身份證件號碼（未取得身份證的兒童填寫戶口簿上的身份證號）；敏感信息可模糊處理（如“***”）***戶籍地址填寫戶籍所在地，詳細(xì)到**門牌號**（如“河北省石家莊市橋西區(qū)XX路XX小區(qū)XX號樓XX單元XX室”）廣東省廣州市天河區(qū)XX路XX號現(xiàn)居住地址填寫當(dāng)前居住地址（若與戶籍地址一致，可標(biāo)注“同戶籍地址”）同戶籍地址聯(lián)系方式填寫患者或家屬的有效手機號碼，格式為“138****1234”（避免泄露完整信息）139****4567婚姻狀況填寫“未婚”“已婚”“離異”“喪偶”，不得使用“單身”“已婚未育”等表述已婚職業(yè)填寫具體職業(yè)（如“教師”“工人”“農(nóng)民”）；無固定職業(yè)填寫“無業(yè)”工程師（二）住院信息欄核心要求：反映患者住院的基本流程及狀態(tài)，需與住院登記系統(tǒng)一致。字段名稱填寫規(guī)范示例住院號醫(yī)院分配的唯一住院標(biāo)識，與病案管理系統(tǒng)一致XX病案號醫(yī)院歸檔的唯一病案標(biāo)識（若與住院號一致，可標(biāo)注“同住院號”）同住院號入院日期填寫患者辦理入院手續(xù)的日期及時間，格式為“YYYY-MM-DDHH:MM”（如“____08:30”）____09:00出院日期填寫患者辦理出院手續(xù)的日期及時間，格式同上____14:00住院天數(shù)計算方式：出院日期-入院日期+1（若出院日為當(dāng)天入院，按1天計算）；需與實際住院天數(shù)一致11天入院科室填寫患者入院時的科室（如“心血管內(nèi)科”“骨科”）呼吸內(nèi)科出院科室填寫患者出院時的科室（若轉(zhuǎn)科，填寫最終科室）呼吸內(nèi)科床號填寫患者住院期間的床號（如“3床”“12A床”）5床住院類型填寫“普通住院”“急診住院”“重癥醫(yī)學(xué)科住院”“日間手術(shù)住院”等普通住院入院方式填寫“步行”“輪椅推入”“平車推入”“救護車接入”等步行出院方式填寫“治愈”“好轉(zhuǎn)”“未愈”“死亡”“轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)入XX醫(yī)院）”“自動出院”等好轉(zhuǎn)（三）診斷信息欄核心要求：診斷是病案首頁的“靈魂”，需嚴(yán)格遵循主要診斷選擇原則，并使用規(guī)范術(shù)語。1.主要診斷定義：導(dǎo)致患者本次住院的最主要原因，或消耗醫(yī)療資源最多、對患者健康影響最大的疾病。選擇原則：優(yōu)先選擇“本次住院治療的主要疾病”（如因“急性心肌梗死”入院行PCI術(shù)，主要診斷為“急性心肌梗死”）；若存在多個疾病，選擇“對住院時間、費用影響最大的疾病”；手術(shù)患者，主要診斷需與手術(shù)相關(guān)（如“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”，主要診斷為“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”）。填寫規(guī)范：診斷名稱需使用ICD-10對應(yīng)的規(guī)范全稱（如“急性ST段抬高型心肌梗死”而非“心?！保恍铇?biāo)注ICD-10編碼（如“急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）”）；若為并發(fā)癥，需注明“（并發(fā)癥）”（如“肺部感染（腦出血術(shù)后并發(fā)癥）”）。示例：主要診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（ICD-10：I21.0）2.其他診斷定義：除主要診斷外，本次住院治療或影響治療的其他疾?。ㄈ绾喜Y、并發(fā)癥、既往史等）。填寫規(guī)范：按重要性排序（對治療影響大的在前）；需標(biāo)注ICD-10編碼；合并癥需注明“（合并癥）”（如“2型糖尿?。ê喜Y）”）；既往史若對本次治療有影響，需填寫（如“高血壓3級（很高危）”）。示例：其他診斷：1.2型糖尿?。↖CD-10：E11.9）（合并癥）；2.高血壓3級（很高危）（ICD-10：I10.9）（既往史，本次需調(diào)整用藥）；3.糖尿病酮癥酸中毒（ICD-10：E11.1）（與2型糖尿病相關(guān)）。3.診斷填寫常見誤區(qū)避免“籠統(tǒng)診斷”（如“心臟病”需細(xì)化為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”）；避免“遺漏并發(fā)癥”（如“腦出血術(shù)后”需補充“肺部感染（并發(fā)癥）”）；避免“主要診斷錯誤”（如因“肺炎”入院，不得將“慢性阻塞性肺疾病”作為主要診斷）。（四）手術(shù)/操作信息欄核心要求：反映患者本次住院接受的手術(shù)或有創(chuàng)操作，需與手術(shù)記錄一致。字段名稱填寫規(guī)范示例手術(shù)/操作名稱使用ICD-9-CM-3對應(yīng)的**規(guī)范全稱**（如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”而非“膽囊切除”）；需注明術(shù)式（如“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）”）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)手術(shù)/操作日期填寫手術(shù)開始時間，格式為“YYYY-MM-DDHH:MM”____10:00手術(shù)醫(yī)師填寫主刀醫(yī)師全名（如“王五”）；若有助手，可標(biāo)注“助手：趙六”王五（主任醫(yī)師）手術(shù)級別按醫(yī)院規(guī)定填寫（如“一級”“二級”“三級”“四級”）；四級為最高難度三級麻醉方式填寫具體麻醉方式（如“全身麻醉（氣管插管）”“局部麻醉（利多卡因）”）全身麻醉（氣管插管）切口類型按《手術(shù)切口分類標(biāo)準(zhǔn)》填寫：Ⅰ類（清潔切口）、Ⅱ類（清潔-污染切口）、Ⅲ類（污染切口）、Ⅳ類（感染切口）Ⅰ類（清潔切口）愈合情況按《手術(shù)切口愈合等級》填寫：甲級（愈合良好）、乙級（炎癥反應(yīng)未化膿）、丙級（化膿感染）甲級（五）費用信息欄核心要求：反映患者住院期間的費用情況，需與收費系統(tǒng)一致。字段名稱填寫規(guī)范示例總費用填寫患者住院期間所有費用總和（包括藥品、檢查、治療、手術(shù)等）XX元自費金額填寫患者個人承擔(dān)的費用（未納入醫(yī)保支付的部分）XX元醫(yī)保支付金額填寫基本醫(yī)保、大病保險等支付的金額（需與醫(yī)保結(jié)算單一致）XX元其他支付金額填寫商業(yè)保險、救助資金等其他渠道支付的金額XX元（六）其他信息欄核心要求：反映醫(yī)療責(zé)任及歸檔信息，需準(zhǔn)確無誤。字段名稱填寫規(guī)范示例主管醫(yī)師填寫患者住院期間的主管醫(yī)師全名（如“周七”）周七責(zé)任護士填寫患者住院期間的責(zé)任護士全名（如“吳八”）吳八歸檔日期填寫病案完成歸檔的日期，格式為“YYYY-MM-DD”____備注填寫其他需要說明的信息（如“患者拒絕行某項檢查”“自動出院”）患者拒絕行冠脈造影四、常見問題及注意事項1.日期格式錯誤：需統(tǒng)一使用“YYYY-MM-DD”或“YYYY-MM-DDHH:MM”（如“____”而非“2023/10/01”）。2.診斷名稱不規(guī)范：需使用ICD-10規(guī)范術(shù)語（如“腦梗死”而非“中風(fēng)”），可通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的“診斷字典”查詢。3.手術(shù)信息遺漏：需填寫所有本次住院接受的手術(shù)/操作（如“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療”需補充“支架植入術(shù)”）。4.聯(lián)系方式不完整：需填寫患者或家屬的有效手機號碼（如“1381234”），避免填寫固定電話（易變更）。5.主要診斷選擇錯誤：需結(jié)合患者的入院原因、治療過程及出院情況綜合判斷（如因“骨折”入院行手術(shù)，主要診斷為“骨折”而非“高血壓”）。五、結(jié)語住院病案首頁的填寫是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，需醫(yī)務(wù)人員高度重視