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文檔簡介
手術(shù)中止協(xié)議書鑒于甲方(患者)因健康原因需接受手術(shù)治療,但手術(shù)過程中出現(xiàn)不可預(yù)見之情況,經(jīng)雙方協(xié)商一致,決定中止手術(shù),特訂立本協(xié)議書,以資共同遵守。甲方,性別,年齡,身份證號碼,住址,聯(lián)系電話。乙方,性別,年齡,職稱,身份證號碼,聯(lián)系電話,系甲方選擇的手術(shù)醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表。根據(jù)甲方就醫(yī)需求及乙方醫(yī)療專業(yè)能力,雙方于____年____月____日就甲方的手術(shù)治療達(dá)成初步協(xié)議,甲方擬在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受手術(shù)治療。手術(shù)名稱為,手術(shù)時(shí)間為____年____月____日。然而,在手術(shù)過程中,經(jīng)乙方醫(yī)療團(tuán)隊(duì)檢查發(fā)現(xiàn),甲方身體出現(xiàn)特殊情況,即,該情況為手術(shù)過程中不可預(yù)見之醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)可能對患者生命健康造成更大傷害或威脅。乙方在充分評估后,決定中止手術(shù)。為保障甲方權(quán)益,經(jīng)雙方友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:一、手術(shù)中止。甲乙雙方一致同意,自本協(xié)議書簽訂之日起,甲方手術(shù)治療正式中止。乙方應(yīng)立即停止手術(shù)操作,并采取必要措施,確保甲方安全。二、醫(yī)療費(fèi)用。手術(shù)中止前,乙方已為甲方提供的醫(yī)療服務(wù),包括術(shù)前檢查、手術(shù)準(zhǔn)備等,所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,由甲方按照實(shí)際發(fā)生額支付。具體費(fèi)用明細(xì)如下:1、術(shù)前檢查費(fèi):人民幣元;2、手術(shù)準(zhǔn)備費(fèi):人民幣元;3、其他費(fèi)用:人民幣元。上述費(fèi)用總計(jì)人民幣元,甲方應(yīng)在____年____月____日前支付至乙方指定賬戶。乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)費(fèi)用清單及發(fā)票。三、后續(xù)治療。關(guān)于甲方后續(xù)治療事宜,雙方同意如下:1、乙方應(yīng)繼續(xù)為甲方提供醫(yī)療服務(wù),包括病情診斷、治療方案制定等。甲方應(yīng)在需要時(shí)與乙方保持溝通,積極配合后續(xù)治療。2、甲方后續(xù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用,由甲方自行承擔(dān)。如甲方需要乙方提供進(jìn)一步治療,雙方應(yīng)另行協(xié)商確定費(fèi)用及支付方式。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于手術(shù)中止可能帶來的風(fēng)險(xiǎn),雙方明確如下:1、乙方已盡到醫(yī)療注意義務(wù),手術(shù)中止是基于對患者生命健康的保護(hù)考慮,乙方不承擔(dān)手術(shù)中止后的任何醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2、甲方理解并接受手術(shù)中止可能帶來的風(fēng)險(xiǎn),包括但不限于病情變化、治療難度加大等。甲方應(yīng)在后續(xù)治療中積極配合醫(yī)生,共同應(yīng)對可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。五、保密條款。雙方應(yīng)對本協(xié)議書內(nèi)容及涉及的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等保密信息嚴(yán)格保密,未經(jīng)對方書面同意,不得向任何第三方泄露。如因違反保密義務(wù)造成對方損失的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決。本協(xié)議書的簽訂、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。如雙方在履行本協(xié)議書過程中發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效。本協(xié)議書自雙方簽字或蓋章之日起生效。本協(xié)議書一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。甲方(簽字):__________乙方(簽字):_____
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