子宮畸形個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，女，26歲，因“停經(jīng)8周，陰道少量流血2天，伴下腹部隱痛”于2025年1月15日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。月經(jīng)初潮13歲，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。否認(rèn)家族遺傳病史。（二）病情描述患者末次月經(jīng)為2024年11月15日，停經(jīng)后自測尿HCG陽性，未行B超檢查。2天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血，色暗紅，伴下腹部隱痛，無腰背部酸痛，無頭暈、乏力等不適。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“早期妊娠，陰道流血原因待查”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神可，心肺聽診無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，見少量暗紅色血液，宮頸光滑，質(zhì)軟，無舉痛，子宮前位，增大如孕8周大小，質(zhì)地軟，活動可，壓痛（+），雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，血紅蛋白120g/L，血小板250×10?/L。血HCG：25600IU/L。孕酮：15.6ng/ml。超聲檢查：經(jīng)陰道超聲示子宮大小約7.2cm×5.8cm×4.5cm，子宮橫徑增寬，宮底部略下陷，宮腔內(nèi)可見兩個分離的腔隙，左側(cè)宮腔內(nèi)可見一妊娠囊，大小約2.5cm×1.8cm，內(nèi)可見胎芽及原始心管搏動，胎芽長約0.8cm。右側(cè)宮腔內(nèi)未見妊娠囊。提示：子宮畸形（不完全性縱隔子宮），早期妊娠（左側(cè)宮腔，存活）。宮腔鏡檢查：宮腔形態(tài)異常，可見一縱隔從宮底延伸至宮腔中下段，將宮腔分為左右兩部分，左側(cè)宮腔內(nèi)可見妊娠組織，右側(cè)宮腔正常。確診為不完全性縱隔子宮。二、護(hù)理問題與診斷（一）有流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與子宮畸形（不完全性縱隔子宮）、孕酮水平偏低有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)陰道流血、下腹部隱痛等流產(chǎn)先兆癥狀，且孕酮值15.6ng/ml低于正常妊娠早期水平（正常妊娠早期孕酮一般≥25ng/ml），子宮畸形不利于胚胎著床和發(fā)育，增加了流產(chǎn)的可能性。（二）焦慮與擔(dān)心胎兒預(yù)后、對疾病知識缺乏有關(guān)。患者因反復(fù)出現(xiàn)陰道流血及腹痛癥狀，加之對子宮畸形這一疾病不了解，擔(dān)心胎兒能否正常發(fā)育、是否會再次流產(chǎn)等，表現(xiàn)出情緒緊張、失眠、頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情等焦慮癥狀。（三）知識缺乏缺乏關(guān)于子宮畸形、妊娠相關(guān)知識及自我護(hù)理技能。患者對子宮畸形的成因、對妊娠的影響、孕期注意事項(xiàng)、自我監(jiān)測胎動及陰道流血等癥狀的方法不了解，在日常生活中可能因不當(dāng)行為加重病情。（四）潛在并發(fā)癥：感染與陰道流血、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。陰道流血使宮頸口處于開放狀態(tài)，增加了病原體侵入宮腔的機(jī)會，同時妊娠期機(jī)體抵抗力相對較低，易發(fā)生感染。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）預(yù)防流產(chǎn)計(jì)劃：密切監(jiān)測患者陰道流血量、顏色、性質(zhì)及腹痛情況；遵醫(yī)囑給予黃體酮保胎治療；指導(dǎo)患者絕對臥床休息，避免劇烈運(yùn)動及情緒波動。目標(biāo)：住院期間患者陰道流血停止，腹痛緩解，胚胎正常發(fā)育，順利度過早孕期。（二）緩解焦慮計(jì)劃：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持；向患者講解子宮畸形的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其信心；鼓勵家屬陪伴，給予情感支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒在3天內(nèi)得到明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（三）提高患者知識水平計(jì)劃：制定個性化的健康教育計(jì)劃，通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、播放視頻等方式，向患者普及子宮畸形、妊娠相關(guān)知識及自我護(hù)理技能；定期評估患者對知識的掌握程度，及時調(diào)整教育內(nèi)容和方式。目標(biāo)：患者在出院前能掌握子宮畸形對妊娠的影響、孕期注意事項(xiàng)及自我護(hù)理技能，知曉異常情況的應(yīng)對方法。（四）預(yù)防感染計(jì)劃：保持患者會陰部清潔干燥，每日用碘伏棉球消毒外陰2次；指導(dǎo)患者勤換內(nèi)褲，使用消毒衛(wèi)生墊；遵醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防感染；密切觀察患者體溫、血常規(guī)及陰道分泌物的變化。目標(biāo)：住院期間患者無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，陰道分泌物無異味、顏色正常。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）預(yù)防流產(chǎn)的護(hù)理病情監(jiān)測：每4小時觀察并記錄患者陰道流血量、顏色、性質(zhì)，詢問腹痛情況。如發(fā)現(xiàn)流血量增多、顏色鮮紅或腹痛加劇，立即報(bào)告醫(yī)生。入院第1天，患者陰道流血量約5ml，色暗紅，下腹部隱痛。第3天，陰道流血量減少至1-2ml，腹痛減輕。第5天，陰道流血停止，腹痛消失。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予黃體酮注射液20mg肌肉注射，每日1次。注射時嚴(yán)格無菌操作，選擇合適的注射部位，交替注射，防止局部硬結(jié)形成。注射后觀察患者有無不良反應(yīng)，如頭暈、惡心等。患者在注射過程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。休息與活動指導(dǎo)：告知患者絕對臥床休息的重要性，取左側(cè)臥位，以增加子宮胎盤血流量。避免彎腰、負(fù)重、性生活等增加腹壓的動作。協(xié)助患者完成日常生活護(hù)理，如進(jìn)食、洗漱、如廁等，減少患者活動量?；颊吣芊e極配合，嚴(yán)格遵守臥床休息的要求。飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通暢，防止便秘增加腹壓。患者每日進(jìn)食情況良好，未發(fā)生便秘。（二）緩解焦慮的護(hù)理心理溝通：每日與患者溝通至少30分鐘，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽其訴說，給予安慰和鼓勵。向患者解釋陰道流血和腹痛是早孕期常見的癥狀，經(jīng)過積極治療大部分患者可以繼續(xù)妊娠，減輕其心理負(fù)擔(dān)。知識宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解不完全性縱隔子宮的形成原因、對妊娠的影響、目前的治療方案及成功案例。發(fā)放相關(guān)的宣傳資料，讓患者及家屬可以隨時查閱。邀請同類型疾病且治療成功的患者進(jìn)行交流，分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者的信心。家屬支持：與患者家屬溝通，強(qiáng)調(diào)家屬陪伴和支持的重要性，鼓勵家屬多關(guān)心、安慰患者，共同營造溫馨、和諧的氛圍。家屬積極配合，每日陪伴患者，給予其情感支持。經(jīng)過3天的護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流病情，積極配合治療。（三）健康教育疾病知識宣教：向患者講解不完全性縱隔子宮是最常見的子宮畸形之一，是由于胚胎時期兩側(cè)副中腎管融合不全所致，可能會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常等風(fēng)險(xiǎn)，但通過積極的治療和護(hù)理，大部分患者可以順利分娩。孕期注意事項(xiàng)：告知患者孕期要注意休息，避免勞累；保持心情舒暢，避免情緒激動；合理飲食，保證營養(yǎng)均衡；避免接觸有害物質(zhì)，如放射線、化學(xué)物質(zhì)等；定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，監(jiān)測胎兒發(fā)育情況。自我護(hù)理技能指導(dǎo)：指導(dǎo)患者觀察陰道流血、腹痛、胎動等情況，如出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。教會患者正確的會陰部清潔方法，預(yù)防感染。告知患者孕期用藥需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，避免自行用藥。通過提問、讓患者復(fù)述等方式評估其掌握情況，患者對大部分知識能正確回答。（四）預(yù)防感染的護(hù)理會陰部護(hù)理：每日用碘伏棉球?yàn)榛颊呦就怅?次，從尿道口向肛門方向擦拭，動作輕柔，避免損傷皮膚黏膜。指導(dǎo)患者每次大便后用溫水清洗外陰，保持會陰部清潔干燥。衛(wèi)生指導(dǎo)：告知患者勤換內(nèi)褲，選擇棉質(zhì)、寬松的內(nèi)褲，換下的內(nèi)褲用開水燙洗后在陽光下暴曬。使用消毒衛(wèi)生墊，勤更換，避免長時間使用導(dǎo)致會陰部潮濕。病情觀察：密切監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫。觀察陰道分泌物的顏色、量、氣味，如出現(xiàn)分泌物增多、顏色異常、有異味等情況，及時報(bào)告醫(yī)生。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)變化?；颊咦≡浩陂g體溫均在36.0-37.0℃之間，陰道分泌物無異味，血常規(guī)指標(biāo)正常，未發(fā)生感染?？股貞?yīng)用：遵醫(yī)囑未給予抗生素預(yù)防感染，因患者目前無明顯感染征象，過度使用抗生素可能導(dǎo)致耐藥性等不良后果。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）預(yù)防流產(chǎn)效果評價癥狀改善：患者入院時陰道流血量約5ml，色暗紅，伴下腹部隱痛。經(jīng)過5天的護(hù)理，陰道流血停止，腹痛消失，癥狀得到明顯改善。胚胎發(fā)育情況：住院期間定期復(fù)查超聲，入院第3天超聲示左側(cè)宮腔內(nèi)妊娠囊大小約2.8cm×2.0cm，胎芽長約1.2cm，可見原始心管搏動。入院第7天超聲示妊娠囊大小約3.2cm×2.5cm，胎芽長約1.8cm，原始心管搏動規(guī)律。胚胎發(fā)育正常，未發(fā)生流產(chǎn)。孕酮水平：入院時孕酮15.6ng/ml，入院第5天復(fù)查孕酮28.5ng/ml，達(dá)到正常妊娠早期水平，說明保胎治療有效。（二）焦慮緩解效果評價采用焦慮自評量表（SAS）對患者入院時和入院第3天的焦慮程度進(jìn)行評估。入院時患者SAS評分65分，屬于中度焦慮。入院第3天SAS評分40分，屬于正常范圍，焦慮情緒得到明顯緩解。患者能主動與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合治療和護(hù)理，對胎兒的預(yù)后充滿信心。（三）知識掌握程度評價通過問卷調(diào)查的方式評估患者對子宮畸形、妊娠相關(guān)知識及自我護(hù)理技能的掌握程度。問卷滿分為100分，80分及以上為掌握良好?；颊叱鲈呵皢柧碚{(diào)查得分為85分，掌握程度良好，能正確回答大部分問題，知曉孕期注意事項(xiàng)及異常情況的應(yīng)對方法。（四）預(yù)防感染效果評價患者住院期間體溫始終維持在正常范圍內(nèi)（36.0-37.0℃），血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例均在正常參考值范圍內(nèi)（白細(xì)胞4-10×10?/L，中性粒細(xì)胞50%-70%），陰道分泌物顏色正常、無異味，未發(fā)生感染。說明預(yù)防感染的護(hù)理措施有效。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)病情監(jiān)測及時準(zhǔn)確：護(hù)理人員能夠密切觀察患者的陰道流血、腹痛等癥狀變化，及時記錄并報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生的診斷和治療提供了可靠的依據(jù)。心理護(hù)理到位：通過與患者及家屬的有效溝通，給予心理支持和知識宣教，成功緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其治療信心。健康教育個性化：根據(jù)患者的具體情況制定了個性化的健康教育計(jì)劃，采用多種教育方式，提高了患者對知識的掌握程度。（二）存在的問題與不足對患者出院后的延續(xù)性護(hù)理關(guān)注不夠：在患者出院時，雖然進(jìn)行了出院指導(dǎo)，但未建立有效的隨訪機(jī)制，無法及時了解患者出院后的情況，不能給予及時的指導(dǎo)和干預(yù)。健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然患者對大部分知識有所掌握，但在一些細(xì)節(jié)問題上，如孕期營養(yǎng)的具體搭配、不同孕周的注意事項(xiàng)等，患者的了解還不夠深入。與患者的溝通技巧有待提高：在與患者溝通時，有時過于注重知識的傳遞，而忽略了患者的情感需求，未能更好地調(diào)動患者的積極性。（三）改進(jìn)措施建立延續(xù)性護(hù)理機(jī)制：為患者建立健康檔案，定期進(jìn)行電話隨訪或門診隨訪，了