2025年病歷書寫培訓(xùn)考核試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時2.首次病程記錄中“診療計劃”部分不包括以下哪項內(nèi)容？A.擬采取的檢查項目B.初步治療措施C.患者預(yù)后評估D.上級醫(yī)師查房意見3.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但必須由誰審閱簽名？A.科主任B.術(shù)者C.住院醫(yī)師D.護士長4.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)據(jù)實補記？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時5.門（急）診病歷記錄中，“現(xiàn)病史”需重點記錄的內(nèi)容不包括：A.起病時間、緩急B.既往手術(shù)史C.主要癥狀特點及演變D.診治經(jīng)過及效果6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，其修改痕跡需保留：A.修改時間B.修改人信息C.修改前內(nèi)容D.以上均需保留7.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？A.1周B.3天C.24小時D.48小時8.下列關(guān)于“主訴”的書寫要求，錯誤的是：A.用患者自己的語言描述B.一般不超過20字C.可包含病名（如“反復(fù)胸痛3年，加重2小時”）D.需記錄持續(xù)時間9.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.1周10.病歷中“輔助檢查”部分需記錄的內(nèi)容不包括：A.檢查名稱、結(jié)果B.檢查時間、地點C.檢查醫(yī)生姓名D.異常結(jié)果的標(biāo)注二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、______。2.入院記錄的內(nèi)容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、______、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、______等。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括______、______、鑒別診斷、診療計劃四部分。4.病程記錄應(yīng)記錄患者病情變化、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、______、______、______、向患者及其近親屬告知的重要事項等。5.手術(shù)安全核查記錄是指由______、______和______三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核查的記錄。6.搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、______。7.新生兒病歷應(yīng)記錄______、______、______等出生時情況。8.中醫(yī)病歷書寫需體現(xiàn)______的特點，必要時記錄舌象、脈象。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫要點（至少列出5項）。2.試述醫(yī)患溝通記錄的內(nèi)容要求（需包含溝通時間、參與人員、溝通內(nèi)容、患者/家屬意見等要素）。3.列舉5種病歷書寫中常見的規(guī)范性錯誤（如術(shù)語不規(guī)范、簽名不全等）。4.簡述死亡記錄的內(nèi)容（需包含死亡時間、死亡原因、搶救經(jīng)過等關(guān)鍵要素）。5.試述電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別（至少列出3點）。四、案例分析題（20分）請仔細(xì)閱讀以下模擬入院記錄片段，指出其中存在的5處以上規(guī)范性錯誤，并給出正確書寫建議?；颊邚垺痢?，男，65歲，因“肚子疼”于2023年10月15日10:00入院。主訴：腹痛3天?，F(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，未在意，今日疼痛加重，來院就診。無惡心、嘔吐，無發(fā)熱。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，有“胃病”史5年，具體治療不詳。個人史：吸煙30年，20支/日，未戒；飲酒少量。體格檢查：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。神清，精神可，心肺（-），腹平軟，無壓痛。輔助檢查：未做。初步診斷：腹痛待查。醫(yī)師簽名：李×（住院醫(yī)師）答案一、單項選擇題1.D2.D3.B4.C5.B6.D7.A8.A9.B10.C二、填空題1.規(guī)范2.個人史；醫(yī)師簽名3.病例特點；擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）4.上級醫(yī)師查房意見；會診意見；所采取的診療措施及效果5.手術(shù)醫(yī)師；麻醉醫(yī)師；巡回護士6.搶救效果7.出生時哭聲；皮膚顏色；Apgar評分8.中醫(yī)辨證三、簡答題1.現(xiàn)病史書寫要點：（1）起病時間、緩急、可能的誘因；（2）主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素；（3）伴隨癥狀的特點及與主要癥狀的關(guān)系；（4）診治經(jīng)過（包括外院檢查、診斷、用藥及效果）；（5）發(fā)病以來的一般情況（如飲食、睡眠、二便、體重變化等）；（6）與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀（如腹痛患者需記錄無嘔血、黑便等）。2.醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容要求：（1）溝通時間：具體到分鐘（如2023年10月15日14:30）；（2）參與人員：醫(yī)師姓名、職稱，患者姓名及關(guān)系人姓名、與患者關(guān)系；（3）溝通內(nèi)容：病情現(xiàn)狀（如“目前診斷為急性闌尾炎，存在穿孔風(fēng)險”）、下一步診療方案（如“建議急診手術(shù)”）、可能的風(fēng)險及并發(fā)癥（如“麻醉意外、術(shù)后感染”）、替代方案（如“保守治療可能控制不佳”）；（4）患者/家屬意見：需記錄明確表態(tài)（如“患者及家屬理解病情，同意手術(shù)，簽字為證”）；（5）記錄人簽名及時間。3.常見規(guī)范性錯誤舉例：（1）術(shù)語不規(guī)范：使用“肚子疼”“胃不舒服”等口語化描述，未用“腹痛”“上腹部不適”等規(guī)范術(shù)語；（2）簽名不全：上級醫(yī)師未審核簽名，或僅有電子簽名無手寫簽名；（3）時間記錄不準(zhǔn)確：入院記錄未在24小時內(nèi)完成，或搶救記錄補記超時；（4）內(nèi)容遺漏：現(xiàn)病史未記錄診治經(jīng)過（如外院用藥及效果），體格檢查未記錄關(guān)鍵體征（如腹部壓痛、反跳痛）；（5）輔助檢查未標(biāo)注：未記錄檢查時間、地點，或未對異常結(jié)果進(jìn)行分析（如“血常規(guī)示白細(xì)胞15×10?/L，提示感染”）；（6）診斷不規(guī)范：僅有“腹痛待查”，未列出可能的鑒別診斷（如“急性闌尾炎？消化性潰瘍？”）。4.死亡記錄內(nèi)容：（1）患者一般信息（姓名、性別、年齡、入院時間）；（2）死亡時間（具體到分鐘，如2023年10月15日22:40）；（3）入院情況（簡要病史、陽性體征、輔助檢查結(jié)果）；（4）診療經(jīng)過（重點記錄搶救措施，如“22:00出現(xiàn)意識喪失，立即行胸外按壓、氣管插管，靜推腎上腺素1mg”）；（5）死亡原因（如“呼吸循環(huán)衰竭”）；（6）最后診斷（包括原發(fā)疾病、并發(fā)癥）；（7）醫(yī)師簽名及記錄時間。5.電子病歷與紙質(zhì)病歷主要區(qū)別：（1）存儲方式：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，可通過系統(tǒng)調(diào)閱；紙質(zhì)病歷為物理載體；（2）修改規(guī)則：電子病歷需保留修改痕跡（修改人、時間、前內(nèi)容），紙質(zhì)病歷需劃改并簽名；（3）簽名方式：電子病歷需使用電子簽名（符合CA認(rèn)證），紙質(zhì)病歷為手寫簽名；（4）復(fù)制粘貼限制：電子病歷需避免“模板化”復(fù)制（如系統(tǒng)自動生成但未修改的內(nèi)容），紙質(zhì)病歷無此問題；（5）共享性：電子病歷可實現(xiàn)多終端、多科室實時共享，紙質(zhì)病歷需物理傳遞。四、案例分析題錯誤及修改建議：1.主訴不規(guī)范：原主訴“腹痛3天”未體現(xiàn)癥狀特點（如“持續(xù)性”“陣發(fā)性”）及程度變化。修改建議：主訴應(yīng)更具體，如“持續(xù)性上腹痛3天，加重6小時”。2.現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵信息：未記錄腹痛部位（如“中上腹”“右下腹”）、性質(zhì)（如“鈍痛”“絞痛”）、緩解/加重因素（如“進(jìn)食后加重”）、伴隨癥狀的陰性表現(xiàn)（如“無腰背部放射痛”）及外院診治經(jīng)過（如“是否服用胃藥，效果如何”）。修改建議：補充“3天前無明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性鈍痛，餐后加重，未予處理；6小時前疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈刀割樣，無腰背部放射痛，未嘔吐，無發(fā)熱；外院未就診，未用藥”。3.既往史不詳細(xì)：“胃病”史5年未明確類型（如“慢性胃炎”“胃潰瘍”）及治療情況（如“是否規(guī)律服用奧美拉唑”）。修改建議：“既往有胃潰瘍病史5年，間斷服用奧美拉唑，癥狀時有反復(fù)”。4.體格檢查缺失關(guān)鍵體征：未記錄腹部壓痛、反跳痛、肌緊張及麥?zhǔn)宵c壓痛（對腹痛患者至關(guān)重要）。修改建議：“腹平軟，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（±），肝脾肋下未及，腸鳴音3次/分”。5.輔助檢查未記錄：未做檢查需說明（如“入院前未查血常規(guī)、腹部B超”），或入院后應(yīng)完善的檢查未記錄（如“已開血常規(guī)、腹部CT，結(jié)果待回報”）。修改建議：“輔助檢查：入院前未行相關(guān)檢查；入院后急查血常規(guī)示白細(xì)胞16×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；腹部B超提