二甲醫(yī)院復(fù)審籌備與實施要點演講人：日期:目錄CATALOGUE02醫(yī)療質(zhì)量管控體系03護理服務(wù)專項強化04院感控制達標(biāo)策略05設(shè)備物資保障體系06持續(xù)改進長效機制01評審標(biāo)準(zhǔn)解析01評審標(biāo)準(zhǔn)解析PART新版評審細(xì)則解讀評審內(nèi)容涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院管理等方面，確保醫(yī)院全面符合評審要求。01評審方法采用資料審查、現(xiàn)場檢查、人員訪談等方式，對醫(yī)院各項工作進行全面評估。02評審流程明確評審前、評審中、評審后各階段的具體工作和要求，確保評審順利進行。03核心條款達標(biāo)要求醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療安全醫(yī)院管理確保診療規(guī)范、操作規(guī)程、病歷書寫等符合規(guī)定，加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進。保障患者安全，落實醫(yī)療安全制度，加強醫(yī)療風(fēng)險評估和應(yīng)急處理。提供全面、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，關(guān)注患者需求和體驗，提高患者滿意度。加強醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化工作流程，提高管理效率和服務(wù)水平。持續(xù)改進追蹤重點信息化建設(shè)人才培養(yǎng)藥品管理績效考核加強醫(yī)療信息化建設(shè)和應(yīng)用，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。加強醫(yī)護人員培訓(xùn)和教育，提高專業(yè)技能和服務(wù)水平。加強藥品采購、儲存、使用等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品質(zhì)量和安全。建立科學(xué)的績效考核體系，激勵員工積極參與醫(yī)院管理和服務(wù)。02醫(yī)療質(zhì)量管控體系PART核心制度執(zhí)行審查診療規(guī)范制度確保各項醫(yī)療活動遵循臨床診療指南和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。02040301醫(yī)療質(zhì)量評估制度建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評估體系，定期對醫(yī)療質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。醫(yī)療安全核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度等，確?；颊甙踩?。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度對新技術(shù)、新方法進行審核、評估和準(zhǔn)入，確保醫(yī)療技術(shù)的安全性和有效性。確保病案書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時，反映患者病情和診療過程。對病案首頁進行質(zhì)控，確?；颊呋拘畔ⅰ⒃\斷、治療等核心數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。建立完善的病案歸檔和保管制度，確保病案的完整性和可追溯性。利用信息化手段對病案質(zhì)量進行動態(tài)監(jiān)控，提高病案質(zhì)控效率。病案質(zhì)量動態(tài)監(jiān)控病案書寫規(guī)范病案首頁質(zhì)控病案歸檔與保管病案質(zhì)控信息化危急值閉環(huán)管理危急值報告制度危急值質(zhì)控與改進危急值處理流程危急值教育與培訓(xùn)建立危急值報告制度，確?；颊邫z查結(jié)果出現(xiàn)危急值時能夠及時報告給醫(yī)生。制定危急值處理流程，包括醫(yī)生接收、確認(rèn)、處理、記錄和追蹤等環(huán)節(jié)，確?；颊叩玫郊皶r救治。定期對危急值質(zhì)控進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，提高危急值管理水平。加強對醫(yī)務(wù)人員的危急值教育與培訓(xùn)，提高其對危急值的識別和處理能力。03護理服務(wù)專項強化PART分級護理合規(guī)性審查審查護理級別與患者病情相符情況確保患者得到相應(yīng)級別的護理服務(wù)。護理人員資質(zhì)審查對護理人員進行培訓(xùn)、考核，確保具備相應(yīng)護理能力。護理操作規(guī)范性檢查確保護理操作符合規(guī)定，減少醫(yī)療風(fēng)險。護理文件書寫質(zhì)量檢查確保護理文件書寫規(guī)范、準(zhǔn)確，滿足管理要求。不良事件上報機制建立不良事件上報流程明確上報途徑、責(zé)任人和處理流程。鼓勵主動上報不良事件對主動上報者給予一定獎勵或保護。及時處理上報的不良事件進行事件調(diào)查、分析原因，采取措施防止類似事件再次發(fā)生。定期匯總、分析不良事件總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進措施，提高護理質(zhì)量。急救設(shè)備狀態(tài)檢測急救設(shè)備日常管理定期檢查、保養(yǎng)設(shè)備，確保設(shè)備處于良好狀態(tài)。急救設(shè)備使用培訓(xùn)對醫(yī)護人員進行急救設(shè)備使用培訓(xùn)，提高應(yīng)急能力。急救設(shè)備性能測試定期對急救設(shè)備進行性能測試，確保設(shè)備在關(guān)鍵時刻能夠正常使用。急救設(shè)備應(yīng)急演練組織應(yīng)急演練，檢驗急救設(shè)備在實戰(zhàn)中的效果。04院感控制達標(biāo)策略PART感染監(jiān)測數(shù)據(jù)溯源監(jiān)測方法更新根據(jù)最新的感染監(jiān)測方法和標(biāo)準(zhǔn)，不斷更新監(jiān)測方法和手段。03對感染數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施。02數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析感染病例報告確保感染病例報告及時、準(zhǔn)確，建立完善的感染病例報告制度。01手衛(wèi)生依從性提升加強手衛(wèi)生培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識和技能。手衛(wèi)生培訓(xùn)提供方便、有效的洗手設(shè)施，包括水池、消毒液等。洗手設(shè)施完善加強手衛(wèi)生監(jiān)督，確保醫(yī)務(wù)人員在操作中遵循手衛(wèi)生規(guī)范。手衛(wèi)生監(jiān)督醫(yī)療廢物處理規(guī)范廢物分類收集嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)進行分類收集，減少廢物污染。01廢物暫存與轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物應(yīng)暫存于專用容器中，及時轉(zhuǎn)運并避免泄露。02廢物處置醫(yī)療廢物應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進行無害化處置，確保不對環(huán)境和人員造成危害。0305設(shè)備物資保障體系PART大型設(shè)備維護記錄進行常規(guī)檢查和保養(yǎng)，包括設(shè)備的清潔、緊固、潤滑和調(diào)試等，確保設(shè)備正常運行。設(shè)備日常保養(yǎng)設(shè)備維修記錄設(shè)備校準(zhǔn)與質(zhì)控記錄設(shè)備的維修情況，包括維修時間、維修內(nèi)容、維修人員和維修費用等，以便追溯和評估設(shè)備性能。對設(shè)備進行定期校準(zhǔn)和質(zhì)控，確保設(shè)備測量的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，提高臨床診斷的可靠性。應(yīng)急物資儲備核查應(yīng)急物資清單應(yīng)急物資采購計劃物資儲備核查制度制定詳細(xì)的應(yīng)急物資清單，包括物資名稱、規(guī)格、數(shù)量、存放地點等信息，確保應(yīng)急時能夠及時調(diào)用。建立物資儲備核查制度，定期對儲備物資進行核查，確保物資的有效性和完整性。根據(jù)實際需要和物資儲備情況，制定合理的應(yīng)急物資采購計劃，保證應(yīng)急物資的供應(yīng)。藥品效期動態(tài)管理藥品采購與驗收嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定采購藥品，并進行質(zhì)量驗收，確保藥品的質(zhì)量。藥品分類與儲存藥品有效期管理對藥品進行分類儲存，按照不同藥品的儲存條件進行存放，確保藥品的穩(wěn)定性和有效性。建立藥品有效期管理制度，定期檢查藥品的有效期，及時處理過期藥品，避免使用過期藥品給患者帶來風(fēng)險。12306持續(xù)改進長效機制PART通過PDCA循環(huán)，對醫(yī)療質(zhì)量進行持續(xù)改進，包括病案質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理和醫(yī)療技術(shù)管理等。運用PDCA循環(huán)，對護理操作、護理文件、患者滿意度等進行持續(xù)改進，提高護理質(zhì)量。通過PDCA循環(huán)，對藥品采購、存儲、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)進行持續(xù)改進，確保藥品質(zhì)量和安全。針對醫(yī)院感染防控的各個環(huán)節(jié)，運用PDCA循環(huán)進行評估、計劃、執(zhí)行和改進，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。PDCA案例文檔匯編醫(yī)療質(zhì)量管理護理質(zhì)量管理藥學(xué)管理醫(yī)院感染管理多部門協(xié)作機制優(yōu)化醫(yī)療與護理醫(yī)療與藥劑醫(yī)療與技術(shù)后勤與設(shè)備管理加強醫(yī)療與護理部門之間的溝通與協(xié)作，共同制定和執(zhí)行醫(yī)療護理規(guī)范，提高醫(yī)療護理水平。加強醫(yī)療與藥劑部門的協(xié)作，優(yōu)化藥物使用流程，確?；颊哂盟幇踩陀行?。加強醫(yī)療與技術(shù)部門的協(xié)作，推動醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和應(yīng)用，提高醫(yī)院診療水平。加強后勤與設(shè)備管理部門的協(xié)作，確保醫(yī)療設(shè)備的正常運行和及時維護。重點科室建設(shè)規(guī)劃急診科建設(shè)手術(shù)室建設(shè)重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)醫(yī)學(xué)影像科建設(shè)加