死后捐遺協(xié)議書我志愿將我的遺體或部分器官、組織捐獻(xiàn)給醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)，以幫助他人，造福社會。經(jīng)與家屬充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、捐獻(xiàn)者基本信息姓名：________________________性別：____年齡：____民族：____住址：________________________職業(yè)：____健康狀況：____聯(lián)系人與聯(lián)系方式：___________聯(lián)系電話：___________二、捐獻(xiàn)內(nèi)容我自愿捐獻(xiàn)全部遺體或部分器官、組織，包括但不限于：________________________（請根據(jù)實(shí)際情況填寫，如：角膜、心臟、肝臟、腎臟、皮膚等）三、捐獻(xiàn)時間及方式捐獻(xiàn)時間：________________________捐獻(xiàn)方式：________________________（如：在去世后立即捐獻(xiàn)、去世后24小時內(nèi)捐獻(xiàn)等）四、捐獻(xiàn)目的本協(xié)議書所載捐獻(xiàn)目的為：________________________（如：醫(yī)學(xué)教學(xué)、科學(xué)研究、器官移植等）五、捐獻(xiàn)程序1.捐獻(xiàn)者去世后，聯(lián)系人與捐獻(xiàn)組織機(jī)構(gòu)聯(lián)系，告知捐獻(xiàn)意愿。2.捐獻(xiàn)組織機(jī)構(gòu)對捐獻(xiàn)者遺體或器官、組織進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估，確定是否符合捐獻(xiàn)要求。3.符合捐獻(xiàn)要求的，捐獻(xiàn)組織機(jī)構(gòu)將盡快安排遺體或器官、組織的接收和利用。4.捐獻(xiàn)過程中，捐獻(xiàn)組織機(jī)構(gòu)將尊重捐獻(xiàn)者及家屬的意愿，保護(hù)捐獻(xiàn)者的人格尊嚴(yán)。六、家屬承諾1.家屬承諾已充分了解并同意本協(xié)議書所載內(nèi)容，并愿意配合捐獻(xiàn)組織機(jī)構(gòu)完成捐獻(xiàn)事宜。2.家屬承諾在捐獻(xiàn)過程中，不向捐獻(xiàn)組織機(jī)構(gòu)提出任何經(jīng)濟(jì)要求。3.家屬承諾在捐獻(xiàn)完成后，不追究捐獻(xiàn)組織機(jī)構(gòu)的任何責(zé)任。七、保密條款捐獻(xiàn)組織機(jī)構(gòu)將對捐獻(xiàn)者及家屬的個人信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)本人及家屬同意，不得向任何第三方泄露。八、協(xié)議生效本協(xié)議書自捐獻(xiàn)者去世之日起生效，直至遺體或器官、組織全部利用完畢為止。九、爭議解決如雙方在履行本協(xié)議書過程中發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，依法向人民法院提起訴訟。十、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議書一式兩份，捐獻(xiàn)者、家屬各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議書未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。捐獻(xiàn)者（簽字或蓋章）：________________________家屬（簽字或蓋章）：_____________