2024年衛(wèi)生高級職稱《內(nèi)科學(副高)》考點試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共20題）1.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期患者，血氣分析示pH7.28，PaCO?75mmHg，PaO?50mmHg，HCO??30mmol/L。其酸堿失衡類型為：A.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒B.呼吸性酸中毒失代償C.代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒D.呼吸性酸中毒代償期答案：B解析：pH＜7.35提示酸血癥，PaCO?＞45mmHg為呼吸性酸中毒；HCO??代償范圍計算：預(yù)計HCO??=24+0.4×(ΔPaCO?)±3=24+0.4×(7540)=24+14=38±3，實際HCO??30mmol/L低于預(yù)計值，故為呼吸性酸中毒失代償。2.急性ST段抬高型心肌梗死患者，發(fā)病10小時后出現(xiàn)血壓85/50mmHg，雙肺底濕啰音，頸靜脈怒張，心音低鈍。最可能的并發(fā)癥是：A.心源性休克B.右心室梗死C.急性心包壓塞D.乳頭肌功能不全答案：B解析：右心室梗死典型表現(xiàn)為低血壓、頸靜脈怒張（Kussmaul征陽性）、肺野清晰（無明顯肺水腫），與左心衰的肺淤血不同?；颊唠p肺底濕啰音可能為右心衰竭導致的肝淤血、低蛋白血癥引起的漏出液，而非左心衰的肺泡水腫。3.肝硬化患者出現(xiàn)門脈高壓的最主要機制是：A.肝內(nèi)血管阻力增加（竇后性梗阻）B.脾靜脈血流量增加C.肝動脈門靜脈瘺形成D.血漿膠體滲透壓降低答案：A解析：肝硬化門脈高壓的形成機制包括肝內(nèi)血管阻力增加（主要為竇周纖維化、假小葉壓迫肝竇和肝內(nèi)血管）和門脈血流量增加（高動力循環(huán)狀態(tài)）。其中，肝內(nèi)血管阻力增加是最關(guān)鍵的始動因素。4.甲狀腺功能亢進癥患者出現(xiàn)甲亢危象時，最關(guān)鍵的治療措施是：A.抗甲狀腺藥物（如丙硫氧嘧啶）B.β受體阻滯劑（如普萘洛爾）C.碘劑（如復(fù)方碘溶液）D.糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松）答案：A解析：甲亢危象治療需抑制甲狀腺激素合成（首選丙硫氧嘧啶，可同時抑制T4轉(zhuǎn)化為T3）、抑制釋放（碘劑需在抗甲狀腺藥物后使用）、控制癥狀（β受體阻滯劑）及支持治療。其中，抑制合成是阻斷甲狀腺激素持續(xù)產(chǎn)生的關(guān)鍵。5.急進性腎小球腎炎Ⅰ型的病理特征是：A.腎小球囊內(nèi)大量新月體形成（＞50%腎小球），免疫熒光顯示IgG和C3沿毛細血管壁線性沉積B.新月體形成伴腎小球系膜區(qū)IgA沉積C.腎小球毛細血管袢節(jié)段性壞死，免疫熒光陰性（少免疫沉積型）D.基底膜增厚呈“雙軌征”，免疫熒光顯示IgG和C3顆粒狀沉積答案：A解析：急進性腎炎（RPGN）分三型：Ⅰ型（抗GBM抗體型）免疫熒光線性IgG+C3；Ⅱ型（免疫復(fù)合物型）顆粒狀沉積；Ⅲ型（少免疫型）多為ANCA相關(guān)，免疫熒光陰性。6.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）患者的實驗室檢查中，最具診斷價值的是：A.血小板計數(shù)減少B.骨髓巨核細胞增多或正常伴成熟障礙C.血小板相關(guān)抗體（PAIg）升高D.排除其他繼發(fā)性血小板減少疾病答案：D解析：ITP為排除性診斷，需先排除自身免疫病、感染、藥物、血液系統(tǒng)腫瘤等導致的血小板減少。骨髓檢查（巨核細胞成熟障礙）和PAIg升高支持診斷，但確診需排除其他病因。7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者出現(xiàn)下列哪項表現(xiàn)時，提示病情活動：A.抗核抗體（ANA）陽性B.補體C3、C4降低C.抗SSA抗體陽性D.抗心磷脂抗體陽性答案：B解析：補體C3、C4降低反映免疫復(fù)合物激活補體，是SLE活動的重要指標；ANA為篩選試驗，陽性不能直接判斷活動；抗SSA與干燥綜合征相關(guān)；抗心磷脂抗體與血栓、流產(chǎn)相關(guān)。8.結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊液檢查特點為：A.壓力降低，白細胞計數(shù)＜10×10?/L，以淋巴細胞為主B.壓力升高，白細胞計數(shù)（50500）×10?/L，以中性粒細胞為主C.壓力升高，白細胞計數(shù)（50500）×10?/L，以淋巴細胞為主，蛋白升高，糖和氯化物降低D.壓力正常，白細胞計數(shù)＞1000×10?/L，以中性粒細胞為主，糖顯著降低答案：C解析：結(jié)腦腦脊液特點：壓力升高，白細胞輕至中度增高（50500×10?/L），以淋巴細胞為主（早期可中性粒細胞增多），蛋白升高（15g/L），糖和氯化物降低（氯化物降低更顯著）。二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.COPD穩(wěn)定期患者的非藥物管理措施包括：A.長期家庭氧療（LTOT）（PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%）B.肺康復(fù)訓練（呼吸肌鍛煉、運動訓練）C.接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗D.戒煙E.定期使用抗菌藥物預(yù)防感染答案：ABCD解析：COPD穩(wěn)定期非藥物管理包括戒煙、肺康復(fù)、疫苗接種、LTOT（符合指征者）；定期使用抗菌藥物無證據(jù)支持，反而增加耐藥風險。2.急性左心衰竭的常見誘因包括：A.感染（尤其呼吸道感染）B.快速性心律失常（如房顫）C.過度體力活動或情緒激動D.輸液過多過快E.嚴格限鹽限水答案：ABCD解析：感染、心律失常、容量負荷過重（輸液過多）、過度勞累是常見誘因；嚴格限鹽限水為心衰治療措施，非誘因。3.消化性潰瘍需緊急手術(shù)治療的指征包括：A.大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效B.急性穿孔C.瘢痕性幽門梗阻D.胃潰瘍疑有癌變E.非甾體抗炎藥（NSAIDs）相關(guān)潰瘍答案：ABCD解析：手術(shù)指征：大出血內(nèi)科無效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、癌變可能；NSAIDs潰瘍首選停藥+藥物治療，非緊急手術(shù)指征。4.糖尿病腎病Ⅲ期（微量白蛋白尿期）的診斷依據(jù)包括：A.尿白蛋白排泄率（UAER）30300mg/24hB.尿蛋白定量＞3.5g/dC.腎小球濾過率（GFR）正?；蜉p度下降D.尿常規(guī)蛋白定性（+）E.出現(xiàn)高血壓答案：ACE解析：糖尿病腎?、笃冢ㄎ⒘堪椎鞍啄蚱冢篣AER30300mg/24h（或尿白蛋白/肌酐比值30300mg/g），GFR正?；蜉p度下降，可伴高血壓；尿蛋白定量＞3.5g/d為腎病綜合征（Ⅴ期）；尿常規(guī)蛋白定性（+）多為顯性蛋白尿（Ⅳ期）。5.腎病綜合征的常見并發(fā)癥包括：A.感染（尤其呼吸道、腹腔感染）B.血栓及栓塞（腎靜脈、下肢靜脈）C.急性腎損傷D.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂E.貧血（腎性貧血）答案：ABCD解析：腎病綜合征并發(fā)癥：感染（低白蛋白血癥、免疫球蛋白丟失）、血栓（高凝狀態(tài)）、急性腎損傷（腎間質(zhì)水腫、腎前性因素）、代謝紊亂（低蛋白血癥、高脂血癥）；腎性貧血多見于慢性腎衰，非腎病綜合征直接并發(fā)癥。三、案例分析題（共6題，每題10分）案例1：男性，68歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周。吸煙史40年，20支/日。查體：T37.8℃，R24次/分，BP130/80mmHg，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音，心率105次/分，律齊，P?＞A?，肝肋下2cm，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。血氣分析：pH7.32，PaCO?60mmHg，PaO?55mmHg，HCO??30mmol/L。問題1：該患者的初步診斷是什么？答案：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢ⅱ蛐秃粑ソ?。問題2：需完善哪些關(guān)鍵檢查？答案：血常規(guī)（白細胞、中性粒細胞比例）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）（評估感染）；胸部CT（排除肺炎、肺栓塞）；心電圖（右心室肥大、肺型P波）；心臟超聲（右心擴大、肺動脈高壓）；血BNP（鑒別心源性與肺源性水腫）。問題3：急性加重期的治療原則是什么？答案：①控制感染（根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選擇抗生素，如β內(nèi)酰胺類/呼吸喹諾酮類）；②氧療（低流量吸氧，維持SpO?88%92%）；③支氣管擴張劑（短效β?受體激動劑+抗膽堿能藥物霧化）；④糖皮質(zhì)激素（靜脈或口服甲潑尼龍，療程57天）；⑤利尿（小劑量氫氯噻嗪+螺內(nèi)酯，避免電解質(zhì)紊亂）；⑥糾正酸堿失衡（無需補堿，pH＞7.20時以改善通氣為主）；⑦必要時無創(chuàng)機械通氣（呼吸頻率＞25次/分，PaCO?進行性升高）。案例2：女性，55歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時，伴惡心、嘔吐，含服硝酸甘油無效。既往高血壓病史10年。查體：T36.5℃，BP90/60mmHg，R20次/分，雙肺底可聞及少量濕啰音，心界不大，心率100次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。心電圖：V1V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）6.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問題1：該患者的診斷及危險分層？答案：診斷：急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、心功能KillipⅡ級（雙肺濕啰音＜1/2肺野）、心源性休克？（需排除右室梗死）。危險分層：高危（廣泛前壁梗死、合并心功能不全、低血壓）。問題2：需與哪些疾病鑒別？答案：主動脈夾層（胸痛劇烈、血壓雙側(cè)不等、無ST段抬高）、急性肺栓塞（D二聚體升高、心電圖SⅠQⅢTⅢ）、急性心包炎（ST段廣泛抬高、無對應(yīng)導聯(lián)壓低）、胃食管反流（與體位相關(guān)、含服硝酸甘油無效）。問題3：急診處理措施有哪些？答案：①絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護；②吸氧（維持SpO?≥95%）；③鎮(zhèn)痛（嗎啡35mg靜脈注射）；④抗血小板治療（阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負荷劑量）；⑤抗凝（普通肝素或低分子肝素）；⑥盡快行急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）開通梗死相關(guān)動脈（前降支）；⑦若血流動力學不穩(wěn)定（血壓＜90mmHg），可予多巴胺升壓，必要時IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）支持；⑧監(jiān)測心肌酶、電解質(zhì)，糾正低鉀血癥（避免室性心律失常）。案例3：男性，50歲，反復(fù)上腹痛3年，加重伴黑便2天。疼痛呈周期性，以餐后12小時明顯，空腹緩解。查體：貧血貌，BP100/60mmHg，心率90次/分，腹軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛。糞隱血（+++）。胃鏡：胃竇部可見一2.5cm×2.0cm潰瘍，邊緣不規(guī)則，底覆污穢苔，周圍黏膜隆起?？焖倌蛩孛冈囼灒?）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需警惕哪種并發(fā)癥？答案：胃潰瘍（惡性可能大）、上消化道出血。需警惕胃癌（潰瘍大、邊緣不規(guī)則、污穢苔）。問題2：為明確診斷，下一步應(yīng)做什么檢查？答案：胃鏡下潰瘍邊緣多點活檢（至少6塊）+病理檢查；完善腹部CT（評估潰瘍浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；檢測腫瘤標志物（CEA、CA199）。問題3：若病理提示胃腺癌，治療原則是什么？答案：①限期手術(shù)（根治性胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)，根據(jù)腫瘤位置）；②術(shù)前評估（超聲胃鏡判斷T分期，CT評估遠處轉(zhuǎn)移）；③術(shù)后輔助治療（根據(jù)分期，Ⅱ期及以上予奧沙利鉑+氟尿嘧啶類化療）；④抗幽門螺桿菌治療（術(shù)后或化療結(jié)束后進行，避免影響愈合）。案例4：女性，30歲，怕熱、多汗、心悸2個月，加重伴高熱、惡心嘔吐1天。查體：T39.5℃，P140次/分，R28次/分，BP130/70mmHg，甲狀腺Ⅱ度腫大，可聞及血管雜音，雙手細顫（+），心率140次/分，律齊，第一心音亢進。血FT325pmol/L（正常3.16.8），F(xiàn)T465pmol/L（正常1222），TSH0.01mIU/L（正常0.274.2）。問題1：該患者的診斷及最可能的誘因是什么？答案：診斷：甲狀腺功能亢進癥、甲亢危象。誘因：可能為感染（高熱）、未規(guī)范治療（未用抗甲狀腺藥物）。問題2：甲亢危象的診斷標準是什么？答案：甲亢危象診斷基于臨床表現(xiàn)：①高熱（＞38.5℃）；②心動過速（＞140次/分）；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（煩躁、譫妄、昏迷）；④胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）；⑤心力衰竭或休克。實驗室檢查支持甲狀腺毒癥（FT3、FT4顯著升高，TSH降低）。問題3：緊急處理措施包括哪些？答案：①抑制甲狀腺激素合成：丙硫氧嘧啶（首劑600mg，后200mgq8h）；②抑制激素釋放：復(fù)方碘溶液（首劑30滴，后510滴q6h，需在抗甲狀腺藥物后1小時使用）；③β受體阻滯劑：普萘洛爾（2040mgq6h，哮喘患者改用阿替洛爾）；④糖皮質(zhì)激素：氫化可的松100mgq8h靜脈滴注（抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，抗休克）；⑤降溫：物理降溫（冰袋、酒精擦?。?，避免阿司匹林（增加游離甲狀腺激素）；⑥補液：生理鹽水+葡萄糖（糾正脫水、補充能量）；⑦尋找并控制誘因（如血培養(yǎng)+抗生素治療感染）。案例5：男性，25歲，肉眼血尿3天，伴尿量減少（約400mL/d）。既往體健，病前1周有上呼吸道感染史。查體：BP160/100mmHg，雙下肢無水腫。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細胞滿視野，變形紅細胞85%。血肌酐（Scr）350μmol/L（正常53106），抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性（pANCA），抗腎小球基底膜（GBM）抗體陰性。問題1：該患者的初步診斷及病理類型？答案：診斷：急進性腎小球腎炎（RPGN）Ⅲ型（少免疫沉積型，ANCA相關(guān)）。病理類型：光鏡下可見＞50%腎小球有大新月體形成，免疫熒光無或少量免疫復(fù)合物沉積，電鏡無電子致密物。問題2：需與哪些疾病鑒別？答案：①RPGNⅠ型（抗GBM抗體陽性，線性沉積）；②RPGNⅡ型（免疫復(fù)合物型，如狼瘡腎炎、IgA腎病，顆粒狀沉積）；③急性鏈球菌感染后腎炎（潛伏期2周，補體C3降低，Scr多輕度升高）；④血栓性微血管病（血小板減少、破碎紅細胞）。問題3：治療方案如何制定？答案：①強化免疫抑制治療：甲潑尼龍沖擊（0.51g/d×3天）后改為口服潑尼松（1mg/kg/d，68周后緩慢減量）；②環(huán)磷酰胺（CTX）：口服（2mg/kg/d）或靜脈（0.75g/m2q4周，總量68g）；③血漿置換（適用于肺出血或嚴重腎功能損傷，每日1次，共1014次或至ANCA轉(zhuǎn)陰）；④支持治療：控制血壓（ACEI/ARB，需監(jiān)測Scr變化）、維持水電解質(zhì)平衡（呋塞米利尿）；⑤腎臟替代治療：若Scr持續(xù)升高或無尿，予血液透析過渡。案例6：女性，32歲，反復(fù)口腔潰瘍、脫發(fā)1年，面部紅斑2個月，加重伴雙下肢水腫1周。查體：蝶形紅斑（+），口腔頰黏膜2處潰瘍，雙下