糖尿病有咳嗽內(nèi)科病歷書寫范文模板病歷號：XXXXX姓名：張某某性別：男年齡：58歲民族：漢族職業(yè)：工人婚姻狀況：已婚住址：某市某區(qū)某街道入院時(shí)間：2023年4月5日出院時(shí)間：2023年4月12日住院天數(shù)：7天一、主訴患者張某某，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高4年，咳嗽伴乏力2周，加重1天”入院。二、現(xiàn)病史患者4年前于無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿癥狀，未予以重視。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為2型糖尿病?；颊唛L期口服二甲雙胍控制血糖，血糖控制尚可。2周前，患者出現(xiàn)咳嗽、乏力，未予以重視。1天前，患者咳嗽加重，伴發(fā)熱，體溫最高可達(dá)38.5℃，遂來我院就診。三、既往史1.2型糖尿病，長期口服二甲雙胍控制血糖。2.高血壓病史10年，口服降壓藥控制血壓。3.鼻炎病史10年。四、個(gè)人史1.吸煙史30年，每日20支。2.飲酒史20年，每日白酒約200ml。3.無疫區(qū)居住史。五、家族史父母均患有高血壓病，父親患有糖尿病。六、體格檢查1.體溫：38.5℃，脈搏：98次/分，呼吸：20次/分，血壓：140/90mmHg。2.神志清楚，精神稍差，自動(dòng)體位，查體合作。3.頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。4.雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。5.心率98次/分，律齊，未聞及雜音。6.腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。7.雙下肢無水腫。八、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.0×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比：78%。2.尿常規(guī)：尿酮體（+），尿蛋白（+）。3.血糖：空腹血糖：9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖：13.2mmol/L。4.血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO238mmHg，PaO290mmHg。5.胸部CT：肺炎。九、診斷1.2型糖尿病2.肺炎十、治療經(jīng)過1.糖尿病治療：繼續(xù)口服二甲雙胍，調(diào)整劑量至0.5g，每日3次。2.抗感染治療：頭孢噻肟鈉2.0g，靜脈滴注，每日2次。3.祛痰止咳治療：氨溴特羅口服溶液，50mg，每日3次。4.補(bǔ)液治療：靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡。5.監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素劑量。十一、療效評估患者經(jīng)治療后，體溫恢復(fù)正常，咳嗽癥狀明顯減輕，乏力癥狀消失。復(fù)查血糖、尿常規(guī)等指標(biāo)均恢復(fù)正常。十二、出院醫(yī)囑1.繼續(xù)口服二甲雙胍，調(diào)整劑量至0.5g，每日3次。2.根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素劑量。3.注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。4.避免受涼，預(yù)防感冒。5.定期復(fù)查血糖、尿常規(guī)等指標(biāo)。6.門診隨訪。十三、病程記錄（一）首診記錄患者張某某，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高4年，咳嗽伴乏力2周，加重1天”入院。（二）入院后病程記錄患者入院后，立即給予抗感染、祛痰止咳、補(bǔ)液等治療?；颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，咳嗽癥狀明顯減輕，乏力癥狀消失。（三）出院前病程記錄患者病情好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，咳嗽癥狀明顯減輕，乏力癥狀消失。復(fù)查血糖、尿常規(guī)等指標(biāo)均恢復(fù)正常?；颊叻铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)，遂辦理出院手續(xù)。十四、總結(jié)本病例為一例2型糖尿病合并肺炎患者?；颊唛L期口服二甲雙胍控制血糖，血糖控制尚可?；颊咭蚩人园榉α?周，加重1天入院。入院后，立即給予抗感染、祛痰止咳、補(bǔ)液等