尿道成形術(shù)護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）疾病概述尿道下裂是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的先天性畸形，其主要特征為尿道開口位置異常，不在陰莖頭頂端，而位于陰莖腹側(cè)、陰囊或會陰部等部位。同時，常伴有陰莖下彎、包皮分布異常等情況。這種畸形會嚴(yán)重影響患者的排尿功能，導(dǎo)致患者無法站立排尿，只能采取蹲位，給日常生活帶來極大不便。此外，隨著患者年齡的增長，還可能對其生殖功能造成影響，并且容易使患者產(chǎn)生心理自卑感，影響身心健康。（二）分型根據(jù)尿道開口的位置，尿道下裂可分為以下幾種類型：陰莖頭型：尿道開口位于陰莖頭的腹側(cè)，是最輕微的一種類型，陰莖下彎程度較輕，對排尿和生殖功能影響相對較小。陰莖體型：尿道開口位于陰莖體的腹側(cè)，陰莖下彎程度不一，部分患者可能影響排尿和性生活。陰莖陰囊型：尿道開口位于陰莖與陰囊交界處，陰莖下彎較為明顯，排尿時尿液容易濺濕衣物，對患者生活影響較大。會陰型：尿道開口位于會陰部，陰莖發(fā)育較差，嚴(yán)重下彎，外觀類似女性外陰，對排尿、生殖功能及心理健康影響最為嚴(yán)重。（三）病因尿道下裂的病因目前尚未完全明確，一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境等多種因素有關(guān)。遺傳因素方面，若家族中有尿道下裂患者，其親屬患病的風(fēng)險會明顯增加。環(huán)境因素包括母親在孕期接觸某些化學(xué)物質(zhì)、服用某些藥物、感染病毒等，都可能影響胎兒的尿道發(fā)育，導(dǎo)致尿道下裂的發(fā)生。（四）治療方法尿道成形術(shù)是治療尿道下裂的主要方法，其目的是矯正陰莖下彎，重建正常的尿道開口位置，使患者能夠站立排尿，恢復(fù)正常的生殖功能和外觀。手術(shù)方式多種多樣，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體病情、年齡等因素選擇合適的手術(shù)方式。手術(shù)通常需要在學(xué)齡前完成，以減少對患者心理和生理發(fā)育的影響。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，5歲，因“發(fā)現(xiàn)尿道開口異常5年，擬行手術(shù)治療”于2025年7月10日入院?；颊呦档谝惶サ谝划a(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，父母非近親結(jié)婚，母親孕期無特殊疾病史，無藥物及毒物接觸史。（二）癥狀表現(xiàn)患者出生后其父母即發(fā)現(xiàn)其尿道開口位于陰莖陰囊交界處，無法站立排尿，只能蹲位排尿，尿液時常濺濕衣物。陰莖向腹側(cè)彎曲，勃起時彎曲更為明顯。包皮分布異常，背側(cè)包皮堆積，腹側(cè)包皮缺失。患者無尿頻、尿急、尿痛等排尿不適癥狀，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。（三）既往史患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史，按國家規(guī)定程序預(yù)防接種。（四）檢查情況體格檢查：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓95/65mmHg。體重18kg，身高110cm。陰莖外觀異常，長度約3cm，向腹側(cè)彎曲，尿道開口于陰莖陰囊交界處，呈裂隙狀，直徑約0.3cm。陰囊發(fā)育可，雙側(cè)睪丸位于陰囊內(nèi)，大小正常，質(zhì)地中等，無觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板250×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白陰性，尿糖陰性，白細(xì)胞0-1/HP，紅細(xì)胞0/HP。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐45μmol/L，均在正常范圍內(nèi)。影像學(xué)檢查：泌尿系超聲檢查示雙腎大小、形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，腎盂腎盞無擴(kuò)張。膀胱充盈良好，壁光滑，內(nèi)未見異常回聲。陰莖超聲檢查示陰莖海綿體發(fā)育可，陰莖腹側(cè)尿道海綿體發(fā)育欠佳。染色體檢查：染色體核型為46，XY，符合男性染色體特征。（五）診斷根據(jù)患者的癥狀、體征及檢查結(jié)果，診斷為陰莖陰囊型尿道下裂。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：入院時體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓95/65mmHg，均在正常范圍內(nèi)。疼痛情況：患者目前未行手術(shù)，無明顯疼痛，疼痛評分0分。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜完整，無黃染、皮疹、出血點(diǎn)。陰莖及會陰部皮膚清潔，無紅腫、破損、感染跡象。排尿情況：患者需蹲位排尿，尿液從陰莖陰囊交界處尿道開口排出，尿線細(xì)，射程短，偶有尿液殘留于包皮內(nèi)。每日排尿次數(shù)約8-10次，每次尿量約50-100ml。營養(yǎng)狀況：患者飲食正常，每日進(jìn)食主食、肉類、蔬菜、水果等，營養(yǎng)均衡，體重在正常范圍內(nèi)，皮膚彈性好，毛發(fā)有光澤。睡眠情況：患者睡眠良好，每晚睡眠時間約10小時，入睡順利，無夜間驚醒情況?；顒幽芰Γ夯颊呋顒幼匀?，可正常行走、跑跳，無活動受限。（二）心理評估患者心理：由于年齡較小，對疾病的認(rèn)知有限，但因排尿方式異常，在與其他同齡兒童玩耍時可能會感到自卑，有時會回避集體活動。對手術(shù)存在恐懼心理，表現(xiàn)為提及手術(shù)時哭鬧、抗拒。家屬心理：患者父母對孩子的病情十分擔(dān)憂，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，焦慮情緒明顯。同時，對手術(shù)過程、術(shù)后護(hù)理等知識缺乏了解，存在較多疑問。（三）社會評估家庭支持：患者父母關(guān)系和睦，對患者照顧周到，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。家庭經(jīng)濟(jì)條件良好，能夠承擔(dān)手術(shù)及治療費(fèi)用。社會適應(yīng)：患者目前尚未入學(xué)，主要生活環(huán)境為家庭，與鄰居小朋友有一定的交往，但因排尿問題，交往時略顯膽怯。四、護(hù)理問題（一）焦慮相關(guān)因素：患者及家屬對手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)情況擔(dān)憂，對疾病及手術(shù)知識缺乏了解。表現(xiàn)：患者提及手術(shù)時哭鬧、抗拒；家屬頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及手術(shù)相關(guān)問題，情緒緊張。（二）有感染的風(fēng)險相關(guān)因素：手術(shù)切口存在，術(shù)后尿液可能污染傷口；患者年齡小，抵抗力相對較弱。表現(xiàn)：目前尚未出現(xiàn)感染跡象，但術(shù)后存在感染的潛在風(fēng)險。（三）疼痛相關(guān)因素：手術(shù)創(chuàng)傷。表現(xiàn)：術(shù)后患者可能出現(xiàn)傷口疼痛，表現(xiàn)為哭鬧、煩躁、拒食等。（四）排尿異常相關(guān)因素：尿道開口異常，術(shù)后尿道通暢度可能受影響。表現(xiàn)：目前患者蹲位排尿，尿線細(xì)，射程短；術(shù)后可能出現(xiàn)尿瘺、尿道狹窄等導(dǎo)致排尿困難。（五）知識缺乏相關(guān)因素：患者家屬對尿道下裂疾病知識、手術(shù)前后護(hù)理知識了解不足。表現(xiàn)：家屬向醫(yī)護(hù)人員提出較多關(guān)于疾病護(hù)理、飲食、活動等方面的問題。（六）潛在并發(fā)癥：尿瘺、尿道狹窄、陰莖勃起疼痛等相關(guān)因素：手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)、個體差異等。表現(xiàn)：目前尚未出現(xiàn)，但存在發(fā)生的可能性。五、護(hù)理措施（一）心理護(hù)理對于患者：采用親切、溫和的語言與患者交流，通過講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移其注意力，減輕對手術(shù)的恐懼。鼓勵患者表達(dá)自己的感受，給予安慰和鼓勵，增強(qiáng)其安全感。對于家屬：主動與家屬溝通，詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識、手術(shù)方式、手術(shù)效果及術(shù)后注意事項(xiàng)，解答家屬的疑問，緩解其焦慮情緒。鼓勵家屬參與患者的護(hù)理過程，給予患者更多的關(guān)愛和支持。（二）術(shù)前護(hù)理皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患者清潔會陰部皮膚，剃除陰毛，避免術(shù)后感染。指導(dǎo)患者洗澡，保持全身皮膚清潔。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚給予患者開塞露通便，排空腸道，防止術(shù)中排便污染手術(shù)區(qū)域。飲食護(hù)理：術(shù)前6小時禁食、禁水，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等，確保患者身體狀況符合手術(shù)要求。術(shù)前宣教：向患者及家屬介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程、麻醉方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前配合，如術(shù)前禁飲禁食、術(shù)前排尿等。（三）術(shù)后護(hù)理生命體征監(jiān)測：術(shù)后密切監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每30分鐘測量一次，直至生命體征平穩(wěn)。若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并配合處理。傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫等情況。若敷料被尿液污染，及時更換。遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者避免抓撓傷口，防止傷口感染或裂開。疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）進(jìn)行評分，若疼痛評分≥4分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬混懸液等。采用非藥物止痛方法，如播放動畫片、講故事等轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛。排尿護(hù)理：術(shù)后患者留置導(dǎo)尿管，妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，避免受壓、扭曲、折疊。觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，若出現(xiàn)尿液顏色加深、渾濁、有沉淀物等情況，及時報告醫(yī)生。每日用生理鹽水沖洗導(dǎo)尿管2次，防止尿管堵塞。導(dǎo)尿管拔除后，觀察患者排尿情況，如尿線粗細(xì)、射程、排尿次數(shù)等，指導(dǎo)患者定時排尿，避免憋尿。飲食護(hù)理：術(shù)后6小時可給予患者少量溫開水，若無嘔吐，可逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后恢復(fù)正常飲食。飲食以清淡、易消化、富含營養(yǎng)為主，如米粥、面條、雞蛋羹、瘦肉湯等，避免食用辛辣、刺激性食物。活動護(hù)理：術(shù)后患者需臥床休息，避免劇烈活動，防止傷口裂開。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動，如屈伸下肢，促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成。術(shù)后1周可根據(jù)患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)其逐漸下床活動，但避免長時間站立或行走。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：尿瘺：觀察傷口周圍有無尿液滲出，若出現(xiàn)尿瘺，及時報告醫(yī)生，保持局部清潔干燥，遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。尿道狹窄：拔管后觀察患者排尿情況，若出現(xiàn)排尿困難、尿線變細(xì)等情況，可能提示尿道狹窄，及時報告醫(yī)生，必要時行尿道擴(kuò)張術(shù)。陰莖勃起疼痛：對于青春期患者，術(shù)后可能出現(xiàn)陰莖勃起導(dǎo)致傷口疼痛或裂開，可遵醫(yī)囑給予雌激素抑制勃起。對于本例5歲患者，此情況發(fā)生概率較低，但仍需密切觀察。（四）健康教育向患者及家屬介紹尿道下裂的相關(guān)知識，包括病因、治療方法、預(yù)后等，提高其對疾病的認(rèn)識。指導(dǎo)家屬做好患者的日常護(hù)理，如保持會陰部清潔、合理飲食、適當(dāng)活動等。告知患者及家屬術(shù)后復(fù)查的重要性，指導(dǎo)其按時復(fù)查，一般術(shù)后1個月、3個月、6個月各復(fù)查一次，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。指導(dǎo)患者及家屬觀察術(shù)后恢復(fù)情況，如出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛加劇、排尿異常等情況，及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因陰莖陰囊型尿道下裂入院，入院后完善各項(xiàng)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，于2025年7月15日在全麻下行尿道成形術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后給予抗感染、止痛、傷口護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理等一系列護(hù)理措施，患者生命體征平穩(wěn)，傷口無明顯滲血、滲液，未發(fā)生感染等并發(fā)癥?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作滿意，焦慮情緒得到緩解，掌握了一定的術(shù)后護(hù)理知識。（二）醫(yī)囑傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，避免摩擦和碰撞。術(shù)后1周內(nèi)避免洗澡，可采用擦浴方式清潔身體。傷口敷料若有滲血、滲液，及時更換。飲食護(hù)理：飲食清淡、易消化，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等。活動護(hù)理：術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈活動，如跑、跳、騎跨動作等，防止傷口裂開或影響尿道愈合?？蛇m當(dāng)進(jìn)行散步等輕度活動。排尿護(hù)理：拔管后