個(gè)人醫(yī)保補(bǔ)繳協(xié)議書(shū)本人________（身份證號(hào)碼：____________________），系__________________（單位/個(gè)人）職工/居民，現(xiàn)就本人醫(yī)保補(bǔ)繳事宜，與__________________（補(bǔ)繳單位/社保機(jī)構(gòu)）達(dá)成如下協(xié)議：一、補(bǔ)繳背景及依據(jù)本人因__________________（具體原因，如離職未及時(shí)辦理、未按規(guī)定參保等）原因，導(dǎo)致醫(yī)保出現(xiàn)斷繳情況。根據(jù)__________________（相關(guān)政策文件或單位規(guī)定），本人需補(bǔ)繳__________________（補(bǔ)繳時(shí)間段）的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。補(bǔ)繳期間為_(kāi)_________________年____月____日至__________________年____月____日，共計(jì)____個(gè)月。二、補(bǔ)繳費(fèi)用及支付方式1.補(bǔ)繳費(fèi)用：經(jīng)核算，本人需補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)___________元，其中包括個(gè)人應(yīng)承擔(dān)部分____________元，單位應(yīng)承擔(dān)部分____________元（如適用）。2.支付方式：本人同意通過(guò)以下方式支付補(bǔ)繳費(fèi)用：（1）銀行轉(zhuǎn)賬：本人銀行賬戶信息如下開(kāi)戶行：__________________戶名：__________________賬號(hào)：__________________（2）現(xiàn)金支付：本人將于____年____月____日前到__________________（指定地點(diǎn)）繳納現(xiàn)金。（3）其他方式：__________________三、權(quán)利與義務(wù)1.本人承諾所提供的信息真實(shí)有效，并按時(shí)足額完成補(bǔ)繳費(fèi)用支付。2.本人有權(quán)要求補(bǔ)繳單位/社保機(jī)構(gòu)提供補(bǔ)繳費(fèi)用的詳細(xì)清單及相關(guān)票據(jù)。3.補(bǔ)繳單位/社保機(jī)構(gòu)承諾在本人完成補(bǔ)繳后，及時(shí)為本人辦理醫(yī)保關(guān)系恢復(fù)手續(xù)，確保本人補(bǔ)繳期間的醫(yī)保待遇不受影響。四、違約責(zé)任1.若本人未按時(shí)足額支付補(bǔ)繳費(fèi)用，將按照__________________（相關(guān)政策規(guī)定）承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，補(bǔ)繳單位/社保機(jī)構(gòu)有權(quán)采取相應(yīng)措施，包括但不限于追繳欠款、暫停醫(yī)保待遇等。2.若補(bǔ)繳單位/社保機(jī)構(gòu)未按時(shí)為本人辦理醫(yī)保關(guān)系恢復(fù)手續(xù)，將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并賠償由此給本人造成的損失。五、爭(zhēng)議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向__________________（法院或仲裁機(jī)構(gòu)）提起訴訟/申請(qǐng)仲裁。六、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，具有法律效力。七、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)繳單位/社保機(jī)構(gòu)（蓋章）：__________________法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：__________________日期：____年____月____日本人（簽字）：__________________身份證號(hào)碼：__________________日期：____年____月___