表E.0.3-1安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃審核表

工程名稱：

致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃，請貴方審核。

附件：安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃。

單位名稱:（全稱及蓋章）

負(fù)責(zé)人：（簽名）

年月日

監(jiān)理單位審核意見:

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章）

監(jiān)理工程師：（簽名）

日期：年月日

項目法人意見：

項目法人：（全稱及蓋章）

負(fù)責(zé)人：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式份，由施工單位填寫，報監(jiān)理單位審核，項1=1法人同意后，項目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工

單位各一份。

表E.0.3-2安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃變更審核表

工程名稱

目標(biāo)管理計劃變更內(nèi)容及變更原因：（可另設(shè)附頁）

單位意見:

單位名稱：（全稱及蓋章）

負(fù)責(zé)人：（簽名）

日期：年月日

監(jiān)理單位審核意見:

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章）

總監(jiān)理工程師：（簽名）

日期：年月日

項目法人意見：

項目法人：（全稱及蓋章）

負(fù)責(zé)人：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式份，由施工單位填寫，報監(jiān)理單位審核，項目法人同意后，項目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工

單位各一份。

表E.0.3-3安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表

工程名稱:

考核單位被考核單位

序號項H考核要求分值實得分

一傷亡控制指標(biāo)杜絕死亡、重傷事故、避免一般性傷害發(fā)生

二施工安全達(dá)標(biāo)

建立安全責(zé)任制、嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任制、按規(guī)定配備專（兼）

1安全生產(chǎn)責(zé)任制

職安全員、管理人員責(zé)任制考核合格

2目標(biāo)管理進(jìn)行安全責(zé)任目標(biāo)分解、落實考核辦法

3安全措施方案審查安全措施、監(jiān)督安全措施落實

安全檢查有記錄、檢查出事故隱患整改做到“四

4安全檢查

定”，對重大事故隱患整改通知書所列項目如期完成

新入廠工人進(jìn)行三級安全教育、有具體安全教育內(nèi)容、

5安全教育變換工種時進(jìn)行安全教育、專職安全員按規(guī)定進(jìn)行年度

培訓(xùn)考核或考核合格

特種作業(yè)人員均經(jīng)培訓(xùn)后從事特種作業(yè)，特種作業(yè)人

6特種作業(yè)持證上崗

員持操作證上崗

工傷事故按規(guī)定報告、工傷事故按事故調(diào)查分析規(guī)定

7工傷事故

處理、建立工傷事故檔案

有現(xiàn)場安全標(biāo)志布宜總平面圖、現(xiàn)場安全標(biāo)志按總平

8安全標(biāo)志

面圖設(shè)置

三文明（創(chuàng)優(yōu)）施工目標(biāo)

1封閉管理門衛(wèi)和門衛(wèi)制度、進(jìn)入現(xiàn)場佩戴工作卡

2現(xiàn)場防火動火審核、動火監(jiān)護(hù)管理

3治安綜合治理建立治安保衛(wèi)制度并進(jìn)行責(zé)任分解、治安防范措施

4施工現(xiàn)場標(biāo)牌五牌一圖設(shè)置、安全標(biāo)牌

檢查合計分

考核結(jié)果：

考核負(fù)責(zé)人：考核日期：

說明：本表一式份，由項目法人填寫，項目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份，用于考核施工單位安全

生產(chǎn)目標(biāo)完成情況。表||考核內(nèi)容僅供參考，項目法人應(yīng)根據(jù)安全目標(biāo)責(zé)任書的內(nèi)容制訂考核辦法。

表E.0.3-4安全生產(chǎn)日標(biāo)管理考核表（20年季度）

工程2稱:

傷亡控制指標(biāo)安全達(dá)標(biāo)文明施工目標(biāo)隱色治理目標(biāo)

被考核

本月爽處除由

序號部門、“五無”年度輕傷考核結(jié)呆考核人

事故姣率優(yōu)良合格不合格優(yōu)良合格不合格數(shù)量/險患治理

班出目標(biāo)

W24%

率100%

說明：I、本表?式份?由曲工總位填寫,用于考核施工單位內(nèi)部各部門、班組和貞任人.

2、考核結(jié)果分為優(yōu)良＜H臺格＜n“K和不合?。糎-x"＞.

3、“五無”指無死亡中故、無中毒事故.無重大機(jī)構(gòu)事故.無火災(zāi)事故'無重傷事故.

4、年度輕飭事故須率是指現(xiàn)場受輕傷人數(shù)與項目作業(yè)的平均人數(shù)之干分比率.

5、安全達(dá)標(biāo)指以JGJ594建筑施工安全檢杳標(biāo)出小中的評分標(biāo)準(zhǔn)劃分.

6、隱,也治理率是指導(dǎo)本月治理蹌患與長出險患數(shù)破之百分比率.

表E.0.3-5項目部管理人員安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表（年季度）

1、傷亡控制指標(biāo)：軍死亡、無火災(zāi)事故、無坍塌事故、無重大機(jī)械事故、無職業(yè)中山事故、零重傷

安全牛.產(chǎn)管理二、JCJ50《建紙碇：安全檢fii標(biāo)準(zhǔn)，要求達(dá)到令怙等級以上

總目標(biāo)三、文明施工按照本地標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到合格等級以上

四、院忠治理率達(dá)到.W\

考核被考考核

序號管理人員目標(biāo)分解考核期

結(jié)論核人負(fù)貴人

按季度

陽翔執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,建立本項目的規(guī)章制度,制定本項目的安全生產(chǎn)管理目標(biāo)，

項目負(fù)賁人

落實本項目的各項安全管理1：作.并落實安全管理由任,對所承建的項目的安全生產(chǎn)全面負(fù)擊

考評

項目副經(jīng)理田徹落實上級安全生產(chǎn)指令,掌捏各種安全生產(chǎn)規(guī)章制度，協(xié)助項目經(jīng)理做好各項安全生產(chǎn)工按季度

作,并有針對性地制定實施細(xì)則,落實本雙目安全牛?產(chǎn)管理目阮.蛆織落實分解目標(biāo),并陳將實

他考普

JR目技術(shù)按季度

對項目的安全技術(shù)管理工作負(fù)擊，落實項目負(fù)貨人部署的安全生產(chǎn)管理工作

負(fù)於人考評

落實項目負(fù)貴人、技犬負(fù)貨人布H的生產(chǎn)安全管理工作.根據(jù)不同的施工部位或旃I：內(nèi)容.在

開工前向班31進(jìn)行危險作業(yè)告知、書面安全技術(shù)交底和安全管理交底.遇在作業(yè)期間現(xiàn)場設(shè)備、按季度

專職安全員設(shè)俺安全措施的落實情況，而存在的安全K1也提出整改意見并噩進(jìn)落實情況，按照檢衣標(biāo)準(zhǔn)，班

助項目經(jīng)理落實定期安全檢杳考核工作,發(fā)生安全事故應(yīng)立即組織搶救.也告上級.針對險情組考評

織琉敞?保護(hù)現(xiàn)場,協(xié)助上級進(jìn)行事故調(diào)含

落實生產(chǎn)安全管理工伐和姓過審批的他工方案中的安全技術(shù)措施，根據(jù)不同的地工他位或施工

內(nèi)容,任布置工作的同時如織班娟進(jìn)行危除作業(yè)告知、安全技術(shù)交底和安全管理交底；對所管的

按季度

施1：現(xiàn)場、環(huán)境、安全和一切安全防護(hù)設(shè)施的完整、有效負(fù)責(zé).在班組作小IW以及檢查生產(chǎn)進(jìn)度

施工處

的同時檢查班組作業(yè)范國的安全設(shè)施使用情況.對存在的隱患及時予以處理，嚴(yán)重的應(yīng)停止作

考評

業(yè)，發(fā)生安全事故應(yīng)立即加稅搶救，報告上級，針對心情級織嫉依，保護(hù)現(xiàn)場.協(xié)助上級進(jìn)行事

故調(diào)查

嚴(yán)格按腌國家有關(guān)建筑施工安全的法律法規(guī).標(biāo)準(zhǔn),執(zhí)行本單位的安全管理制度.按朕驚準(zhǔn)要按季度

試驗員求抽取樣品試收.負(fù)近檢魚試監(jiān)報告的有效性?按規(guī)定及時提交實驗報告,發(fā)現(xiàn)不合格品及時報

告有關(guān)負(fù)揖人處理考評

按照有關(guān)建筑施工安全的法律法規(guī)以及本笊位的安全管理制度.根據(jù)項目經(jīng)理的安排,結(jié)合工

預(yù)算員/成本員按季度

程實際,制定安全生產(chǎn)費用計劃，并按規(guī)定對安全生產(chǎn)資金的投入與實施.住行管理，負(fù)責(zé)審者安

考評

全生產(chǎn)資金在項目的落實情況.負(fù)責(zé)建立他全安全生產(chǎn)資金臺驚

負(fù)近所屬項H的機(jī)、電、起求設(shè)備的悚作人員的專業(yè)安全教Q.落實項H羥理、技術(shù)負(fù)員人布在本項目

機(jī)械設(shè)備管理員

置的生產(chǎn)安全管理工作和專項施工方案中安全技術(shù)推施,向班期或操作人受進(jìn)行危險作業(yè)告知、任期內(nèi).

安全技術(shù)之底和安仝管理交底.對所負(fù)出的施工項目的機(jī)具、電氣、起至攵備、壓力容量的安全按季度考

負(fù)的.按制度檢直機(jī)電讓信設(shè)施情況,對存在的降等及時了以姓坤.產(chǎn)垂的城杼止作業(yè)，并推告評

項目勢理、施工員處理，發(fā)生的安全事故應(yīng)立即組織搶救.報告上級，針對限優(yōu)組設(shè)疏散,保護(hù)

現(xiàn)場.協(xié)助匕絨進(jìn)行字故前點

根據(jù)工程的需要負(fù)由按㈤求標(biāo)準(zhǔn)采照安全產(chǎn)砧、設(shè)施、勞動保護(hù)用M?%擇符合資格的生產(chǎn)商

在本項目

和經(jīng)銷新進(jìn)貨.產(chǎn)格執(zhí)行材料進(jìn)場檢驗.試驗制度，供應(yīng)施工現(xiàn)場使用的一切機(jī)具和附件等,在

材料員任期內(nèi),

購入時,必須有出廠合格證明,發(fā)放時必竺保護(hù)符合安全要求,回收后必頊驗收.按總工平面圖

按季度考

和有關(guān)材料存放規(guī)定堆發(fā)放材料，負(fù)賁材網(wǎng)的砧存安全,按熄定此1”材料獨場檢者、檢驗記錄.

評

魚衽管理材料的合格證和檢驗報告等費科，按規(guī)定定期移交，

在項"姓理或施工員的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)費本單位、本班組工作范國的施工安全認(rèn)立執(zhí)行安全生產(chǎn)現(xiàn)

..人制度.犢他遵守安全操作規(guī)程.掌提班級人員的技術(shù)、身體.相神（情緒）等情況

合理安排工作，每H班弗檢查機(jī)具、設(shè)缶、防護(hù)用R及作業(yè)環(huán)境作業(yè)范國的安全情況,并隊直做

好安全交底?作業(yè)中要器促班組人員嚴(yán)格遵守安全制度、安全襁作規(guī)程和正確使用個人防護(hù)用

品，糾正違章作業(yè)和不女全行為，有權(quán)拒絕及球指揮,發(fā)現(xiàn)同期修及時解央，不能解決的普采收

班組長及分包單位負(fù)

控制措施,并及時上報.組織開展本單位、班組作業(yè)人蘇進(jìn)行安全學(xué)習(xí)活動,羥常進(jìn)行安全意

的人識、安全技術(shù)知鞏教育,特別做好新調(diào)入員工、變換工種的員工、發(fā)工人員的安全教什.瞽促工

人持證上崗,對新進(jìn)場的工人要進(jìn)行安全教自，在未熟悉工作環(huán)境前指定專人楣帶.負(fù)貨其人身

安全.蛆織開好班前安全生產(chǎn)會，做好收工前的安全裕查.娟織一周的安全講評工作,及時總結(jié)

交流安全生產(chǎn)先進(jìn)經(jīng)枝，表揚(yáng)好人好事C

實行互保作業(yè).即班組成員兩兩結(jié)對.互相監(jiān)降、互相保護(hù).搟喝配合實現(xiàn)安全生產(chǎn).

發(fā)生工傷事故錠立即如織搶救，保護(hù)好現(xiàn)場并向項目負(fù)責(zé)人報告

審批人（簽名）年月口

說明：本表一式份.由選工單位填寫.用于考核內(nèi)部謝位人辦.表中目標(biāo)、管理崗位和班組及共職員寫內(nèi)容權(quán)作參考.可視工程的實際進(jìn)行增破.

表E.0.3-6安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核匯總表

工程名稱：考核單位:

全年

序號被考核人員職務(wù)考核結(jié)果備注

評價

一季度二季度三季度四季度

說明：本表一式份，由項目法人或施工單位填寫，用于內(nèi)部管理人員考核結(jié)果的匯總。

表E.0.3-7安全生產(chǎn)責(zé)任制審核表

工程名稱：

致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全牛.產(chǎn)責(zé)任制，請貴方審核。

附件：安全生產(chǎn)責(zé)任制。

施工單位：（全稱及蓋章）

項目經(jīng)理：（簽名）

日期：年月日

監(jiān)理單位審核意見:

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及盅章）

監(jiān)理工程師：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式份，由施工單位填寫，報監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核后，項1=1法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。

表E.0.3-8安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表

工程名稱：

被考核部門（人）考核時間

責(zé)

任

制

考

核

情

況

存

在

問

題

在此次考核中，評定為

考

核

意

見

考核單位：

考核負(fù)責(zé)人：

日期：年月日

說明：本表一式份，由考核單位填寫，用于?考核單位內(nèi)部各部門和人員的安全生產(chǎn)目標(biāo)管理完成情

況。

表E.0.3-9安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行情況評估表

工程名稱:

評估主持人職務(wù)

評估日期地點

安全生產(chǎn)管理制度評估概況：

安全生產(chǎn)管理制度擬修訂理由及修訂內(nèi)容：

參加評估人員簽名:

說明：本表一式份，由評估單位填寫，并印發(fā)內(nèi)部各部門和相關(guān)參建單位。

安全生產(chǎn)管理制度是指法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程和安全生產(chǎn)管理制度等。

表E.0.3-10安全生產(chǎn)管理制度學(xué)習(xí)記錄表

工程名稱:

工程名稱學(xué)習(xí)日期

學(xué)習(xí)部門教育者

受教育者參加人數(shù)

學(xué)習(xí)內(nèi)容:

記錄人:

受教育人簽名:

說明：本表一式份，由組織學(xué)習(xí)單位填寫，用于存檔和備查。

表E.0.3-11安全生產(chǎn)費用使用計劃審核表

工程名稱:

致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)費用使用計劃，請貴方審核。

附件：安全生產(chǎn)費用使用計劃。

施工單位：（全稱及蓋章）

項目經(jīng)理：

日期:年月日

監(jiān)理單位審核意見：

監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章）

監(jiān)理工程師：（簽名）

日期:年月日

項目法人意見:

項目法人：（全稱及蓋章）

負(fù)責(zé)人：（簽名）

日期：年月日

說明：本表一式份，由施工單位申報，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項目法人簽署意見后，施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項目

法人各存一份。

表E.0.3-12安全生產(chǎn)費用使用計劃表

工程名稱:

序號薪用項目金額/萬元使用日期備注

1完善、改造和維護(hù)安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施

2安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)

3配備勞動保護(hù)用品

4安全評價、重大危險源監(jiān)控、事故隱患評估和整改

5設(shè)施設(shè)備安全性能檢測檢驗

6應(yīng)急救援器材、裝荽的配備及應(yīng)急救援演練

7安全標(biāo)志、標(biāo)識及其他安全宣傳

職業(yè)危害防治措施、職業(yè)危害作業(yè)點檢測、職業(yè)健康

8

體檢

安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)、新工藝、新裝備的

9

推廣應(yīng)用

10安全生產(chǎn)檢查

11安全生產(chǎn)咨詢

12安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

13其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)的物品或者活動

合計

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備杏。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項目法人各一份,

表E.0.3-13安全生產(chǎn)費用投入臺帳

工程名稱:

登記費用使用金額

序號密用項目名稱項目負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)人備注

時間部門/萬元

說明：本表一式份，各參建的位填寫，用于存檔和備查。

表E.0.3-14專項施工方案報審表

工程名稱:

致：（監(jiān)理單位）

我方已

完成安全專項施工方案的編制，并經(jīng)公司技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請予以審查。

附：

總承包單位：（項目章）

項目負(fù)賁人：（簽名）

年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師審杳意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師：（簽名）

年月日

總監(jiān)理工程師審核意見:

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（章）

總監(jiān)理工程師：（注冊章）

年月日

說明：本表一式份，由施工單位申報，監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核后，項目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份,

表E.0.3-15超過一定規(guī)模的危險性較大的單項

工程專項施工方案專家論證審查表

一、工程基本情況

工程名稱地點

建設(shè)單位施工總承包單位專業(yè)承包單位

單項工程類別:

工程基本情況:

二、參加專家論證會的有關(guān)人員（簽名）

職務(wù)

類另4姓名單位（全稱）專業(yè)手機(jī)

職稱

專家組組長

專家組成員

建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人或技術(shù)負(fù)責(zé)人

監(jiān)理單位項目總監(jiān)理工程師

監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師

施工單位安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人

施工單位工程技術(shù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人

施工單位項目負(fù)責(zé)人

施工單位項目技術(shù)負(fù)責(zé)人

專項方案編制人員

項目專職安全生產(chǎn)管理人員

設(shè)計單位項目技術(shù)負(fù)貢人

其他有關(guān)人員

E.0.3-15（續(xù)）

三、專家組審查綜合意見及修改完善情況

專家組審查意見：

論證結(jié)論：□通過口修改通過口不通過

專家簽名

專家組組長：（簽名）

年月日

施工單位就專家論證意見對專項方案的修改情況：（對專家提出的意見逐條回復(fù)，可另附頁）

施工單位意見：

施工總承包單位：（公章》

項目負(fù)責(zé)制人：（簽名）

單位技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽名）

年月日

監(jiān)理單位意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）總監(jiān)理工程師：（注冊章）

年月日

項目法人意見：

項目負(fù)責(zé)人：（簽名）（公章）

年月日

說明：本表一式份，由施工單位填寫，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項目法人簽署意見后，施工單位、監(jiān)理單位、項目

法人各一份。

表E.0.3-16安全技術(shù)交底單表

工程名稱施工單位

施工部位施工內(nèi)容

交底負(fù)責(zé)人施工期限年月日至年月日

基本

安全

技術(shù)

要求

危險

因素

施工

現(xiàn)場

防范

針對

措施

性交

底

應(yīng)急

措施

接受交底

交底人簽名交底時間

負(fù)責(zé)人簽名

接受交底

人員簽名

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。

表E.0.3-17安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃表

工程名稱：單位名稱:

序號時間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式培訓(xùn)學(xué)時培訓(xùn)對象授課人員

說明：本表一式份.由各參建單位分別坤寫，用干存檔和名杳。

表E.0.3-18職工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄表

工程名稱:單位名稱:

工程名稱教育口期

教育部門教育者

受教育者培訓(xùn)學(xué)時

教育內(nèi)容:

記錄人:

受教育人簽名:

說明：本表一式份，由參建單位分別填寫，用于存檔和備查。

表E.0.3-19職工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄表

姓名:身份證號碼:

單位名稱:班組及工種:

從業(yè)人員手冊證號：本工地建卡日期:

三級安全教育內(nèi)容

進(jìn)行安全基本知識、法律、法制教育，主要包括下列內(nèi)容：教育部門受教育人

1.黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策：

級

2.安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和法制觀念；教育人

教

3.本單位施工過程及安全規(guī)章制度，安全紀(jì)律；

育

4.木單位安全生產(chǎn)形勢及歷史上發(fā)生的重大事故及應(yīng)吸取的教年月日

訓(xùn).

進(jìn)行現(xiàn)場規(guī)章制度和遵章守紀(jì)教育，主要包括下列內(nèi)容：教育人受教育人

1.本單位施工特點及施工安全基本知識；崗位簽名

2.本單位（包括施工、生產(chǎn)現(xiàn)場）安全生產(chǎn)制度、規(guī)定及安全注

意事項：

級教育人

3.本工種的安全操作技術(shù)規(guī)程：

教簽名

4.高處作業(yè)、機(jī)械設(shè)備、電氣安全基礎(chǔ)知識：

育

5.防火、防互、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散

知識；

年月日

6.防護(hù)用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)及防護(hù)用品、用具使用的基本知識

進(jìn)行本1.種崗位安全操作及班組安全制度、紀(jì)律教育，主要包括教育班組受教育人

下列內(nèi)容：

級1.本班組作'也特點及安全操作規(guī)程；

教育人

教2.班組安全活動制度及紀(jì)律：

育3.愛護(hù)和正確使用安全防護(hù)裝置（設(shè)施）及個人勞動保護(hù)用品；

年月口

—L上崗位小書牛事他的不少傘因素及防范時第?________________

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備五。

表E.0.3-20現(xiàn)場設(shè)施安全管理臺帳

工程名稱：施工單位:

規(guī)格制造安裝廠內(nèi)運(yùn)行投用檢驗檢驗檢驗

序號名稱

型號廠家位置編號情況時間周期時間情況

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。

表E.0.3-21現(xiàn)場設(shè)施安全管理臺帳

工程名稱：施工單位:

件號名稱規(guī)格型號制造廠家安襄位置廠內(nèi)編號運(yùn)行璃況投用時間檢防周期檢驗時間檢驗情況

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用尸存檔和缶查.

表E.0.3-22消防設(shè)施設(shè)備安全管理臺帳

工程名稱：筠工單位:

雉護(hù)、保養(yǎng)記錄

序號設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格組號購HR期配置地點貨任人

第一次笫二次第三次第四次

說明：本表,式份,由施工單位填寫，用于存檔和備臺.消防設(shè)備設(shè)施包括：室內(nèi)外滅火檢、消防泵、自動火火系統(tǒng)、自動報警裝理、滅火器等.

表E.0.3-23消防設(shè)施設(shè)備安全管理臺帳

工程冬稼：建工單位:

序號設(shè)備名稱規(guī)格型號出廠日期產(chǎn)品合格證書使用日期使用許可證號安裝地點設(shè)備編號備注

說明：本去一式份,由施工總位填寫，用于存檔和備過.

表E.0.3-24特種設(shè)備完全管理卡

施工單位：設(shè)備編號:

設(shè)備出廠合格

型號

名稱日期證號

安裝檢驗

使用部門管理人

地點證號

檢驗口期檢測檢驗部門檢測檢驗結(jié)論

檢測

檢驗

記錄

發(fā)生故障

故障內(nèi)容維修結(jié)論

日期

故障

維修

記錄

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。

表E.0.3-25勞動保護(hù)用品采購登已臺帳

工程2稱:

序號采購H期名稱數(shù)僦金額發(fā)票號齡收入備注

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用尸存檔和缶查.

表E.0.3-26勞動保護(hù)用品發(fā)放臺帳

工程名稱:

扉號姓名工種工作部門名稱規(guī)恪型號數(shù)量發(fā)放周期使用周期額用人整字

說明：本去一式份,由施工總位填寫，用于存檔和備過.

表E.0.3-27起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)記錄表

工程名稱:

設(shè)備名稱設(shè)備型號

出廠編號備案編號自編號

出廠日期產(chǎn)權(quán)單位

維保單位上次維保日期

項類維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容技術(shù)要求備注

清

各機(jī)構(gòu)、

潔

傳動系統(tǒng)、部件

潤

潤滑

滑

基礎(chǔ)及軌道按設(shè)備使用說

明書及相關(guān)標(biāo)

部件附件連接

準(zhǔn)規(guī)程

件、各機(jī)構(gòu)制動

器和限位開關(guān)與

檢機(jī)械元件間隙調(diào)

查整更換,鋼絲

調(diào)繩、吊具、索

整具、鏈條、滑輪

更更換

換

金屈結(jié)構(gòu)與

按設(shè)備使用

連接件

說明書及

電氣與控制

相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

操作系統(tǒng)

維護(hù)保養(yǎng)結(jié)論

維護(hù)保養(yǎng)人員：（簽名）

維護(hù)保養(yǎng)單位：（公章）

年月日

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。

表E.0.3-28起重機(jī)械運(yùn)行記錄表

第頁

司機(jī)

年運(yùn)行故障維修

（簽名）

作業(yè)前試驗：

月日

安全裝置、電氣線路檢查：

時分起

作業(yè)情況：

時分止

作業(yè)前試驗：

月日

安全裝置.、電氣線路檢查：

時分起

作業(yè)情況：

時分止

作業(yè)前試驗：

月H

安全裝置、電氣線路檢查：

時分起

作業(yè)情況：

時分止

說明：本表一式份，由施二單位填寫，用于存檔和備查。

表E.0.3-29施工機(jī)具及配件檢查維護(hù)保養(yǎng)記錄表

工程名稱:

施工機(jī)具上次維護(hù)

規(guī)格型號自編號碼出廠時同使用年限

及配件保養(yǎng)時間

檢查維護(hù)

保養(yǎng)記錄

更換主要

配件記錄

記錄人：（簽名）年月日

說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。

表E.0.3-30施工現(xiàn)場臨時用電設(shè)備檢去記錄表

工程名稱:檢查H期:（星期）天氣:編號:

電機(jī)數(shù)據(jù)絕緣電阻接地（零）線漏電開關(guān)