休克的護(hù)理查房范文一、病例介紹患者，男性，58歲，因“突發(fā)上腹部疼痛伴頭暈、乏力4小時(shí)”急診入院?；颊哂?小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性絞痛，無(wú)放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，非噴射性。隨后出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌，遂由家屬送至我院急診科。既往史：有胃潰瘍病史10年，間斷服用抑酸藥物治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。入院查體：T36.5℃，P120次/分，R28次/分，BP80/50mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚濕冷，口唇發(fā)紺。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb80g/L，WBC12.0×10?/L，N0.85；凝血功能：PT15秒，APTT40秒，F(xiàn)IB2.0g/L；血生化：肝腎功能、電解質(zhì)基本正常，心肌酶譜正常。腹部B超提示：上腹部未見明顯占位性病變，腹腔少量積液。初步診斷：1.失血性休克；2.胃潰瘍并出血。二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史詳細(xì)詢問患者的既往病史、用藥史、過敏史等。了解患者胃潰瘍病史及治療情況，近期是否有服用非甾體類抗炎藥等可能誘發(fā)潰瘍出血的因素。（二）身體狀況1.生命體征：密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。患者目前血壓偏低，心率增快，提示休克狀態(tài)。2.意識(shí)狀態(tài)：觀察患者的神志、精神狀態(tài)，判斷是否存在腦灌注不足。患者神志清楚，但精神萎靡，需警惕病情進(jìn)一步惡化。3.皮膚黏膜：檢查患者的皮膚顏色、溫度、濕度及有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)等?；颊呙嫔n白，皮膚濕冷，提示外周循環(huán)灌注不良。4.腹部體征：觀察腹部有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張等，了解有無(wú)腹膜炎等并發(fā)癥?；颊呱细共繅和疵黠@，無(wú)反跳痛及肌緊張，目前暫不支持腹膜炎診斷。5.出入量：準(zhǔn)確記錄患者的尿量、嘔吐量、輸液量等，了解患者的液體平衡情況。（三）心理-社會(huì)狀況患者因突發(fā)疾病，且病情較重，可能會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度、心理狀態(tài)及社會(huì)支持系統(tǒng)，以便給予相應(yīng)的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)。三、護(hù)理診斷1.有效循環(huán)血容量不足：與胃潰瘍出血導(dǎo)致失血有關(guān)。依據(jù)：患者有上消化道出血病史，血壓80/50mmHg，心率120次/分，面色蒼白，皮膚濕冷。2.組織灌注量改變：與休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。依據(jù)：患者出現(xiàn)頭暈、乏力，皮膚蒼白、濕冷，尿量減少等組織灌注不足的表現(xiàn)。3.疼痛：與胃潰瘍病變及出血刺激周圍組織有關(guān)。依據(jù)：患者上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性絞痛。4.有受傷的危險(xiǎn)：與休克導(dǎo)致意識(shí)障礙、頭暈、乏力等有關(guān)。依據(jù)：患者精神萎靡，頭暈、乏力，存在跌倒等受傷的風(fēng)險(xiǎn)。5.焦慮/恐懼：與突然發(fā)病、病情嚴(yán)重及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者對(duì)疾病不了解，擔(dān)心病情惡化，表現(xiàn)出焦慮、恐懼的情緒。6.潛在并發(fā)癥：如感染、多器官功能障礙綜合征（MODS）等。依據(jù)：休克患者機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生感染；長(zhǎng)時(shí)間休克可導(dǎo)致多器官功能受損。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者有效循環(huán)血容量得到及時(shí)補(bǔ)充，血壓、心率恢復(fù)正常范圍。2.患者組織灌注得到改善，皮膚顏色、溫度恢復(fù)正常，尿量正常。3.患者疼痛癥狀減輕或緩解。4.患者住院期間未發(fā)生受傷事件。5.患者焦慮/恐懼情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。6.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。五、護(hù)理措施（一）補(bǔ)充血容量，糾正休克1.建立靜脈通路：迅速建立兩條以上的靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸血及輸注血管活性藥物等。選擇粗直、彈性好的血管，如肘正中靜脈、貴要靜脈等，必要時(shí)行中心靜脈穿刺置管，以便準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），指導(dǎo)補(bǔ)液。2.合理補(bǔ)液：根據(jù)患者的病情、CVP及尿量等情況調(diào)整補(bǔ)液速度和種類。先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液等，以補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)。一般在開始的30-60分鐘內(nèi)輸入1000-2000ml。然后根據(jù)患者的失血情況輸入膠體液，如血漿、全血、羥乙基淀粉等。同時(shí)，密切觀察患者的反應(yīng)，如有無(wú)呼吸困難、頸靜脈怒張等肺水腫的表現(xiàn)。3.監(jiān)測(cè)生命體征和CVP：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化。每15-30分鐘測(cè)量一次血壓、心率，并準(zhǔn)確記錄。同時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP，正常CVP為5-12cmH?O。若CVP低于正常，提示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液速度；若CVP高于正常，而血壓仍低，提示心功能不全，應(yīng)減慢補(bǔ)液速度，并遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心藥物。4.觀察尿量：留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量。尿量是反映腎灌注情況的重要指標(biāo)，也是判斷休克是否糾正的重要依據(jù)。若尿量每小時(shí)少于30ml，提示腎灌注不足，應(yīng)加快補(bǔ)液速度；若尿量每小時(shí)大于30ml，提示休克已得到糾正。（二）改善組織灌注1.采取休克體位：將患者置于中凹臥位，即頭胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°。這樣的體位有利于膈肌下移，增加肺活量，改善呼吸功能；同時(shí)，下肢抬高可促進(jìn)靜脈回流，增加回心血量。2.保暖：注意給患者保暖，可采用加蓋棉被、毛毯等方法，但避免使用熱水袋等直接加溫，以免燙傷皮膚，且會(huì)使外周血管擴(kuò)張，加重休克。3.合理使用血管活性藥物：遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，以維持血壓穩(wěn)定，改善組織灌注。使用過程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的劑量、濃度和滴速，密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如心律失常、血壓過高或過低等。同時(shí)，防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死。（三）緩解疼痛1.觀察疼痛的特點(diǎn)：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.遵醫(yī)囑給予止痛藥物：根據(jù)患者的疼痛程度，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)闹雇此幬?，如阿托品、山莨菪堿等，以緩解胃腸道痙攣引起的疼痛。使用過程中，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。3.提供心理支持：安慰患者，耐心傾聽患者的訴說，向患者解釋疼痛的原因和治療方法，以減輕患者的焦慮和恐懼情緒，提高患者對(duì)疼痛的耐受性。（四）防止受傷1.環(huán)境安全：保持病房環(huán)境整潔、安靜，地面干燥，無(wú)障礙物。將患者安置在離護(hù)士站較近的病房，便于觀察和護(hù)理。2.加強(qiáng)陪護(hù)：告知家屬患者存在跌倒等受傷的風(fēng)險(xiǎn)，要求家屬24小時(shí)陪護(hù)，避免患者獨(dú)自活動(dòng)。3.使用防護(hù)設(shè)施：對(duì)于意識(shí)不清、煩躁不安的患者，可使用床檔、約束帶等防護(hù)設(shè)施，防止患者墜床或受傷。但使用約束帶時(shí)，應(yīng)注意松緊適宜，每2小時(shí)放松一次，觀察局部皮膚血液循環(huán)情況。（五）心理護(hù)理1.評(píng)估患者的心理狀態(tài)：通過與患者及家屬的溝通，了解患者的心理需求和擔(dān)憂，評(píng)估患者的心理狀態(tài)。2.給予心理支持：關(guān)心、安慰患者，向患者及家屬解釋疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后情況，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。3.創(chuàng)造良好的治療環(huán)境：保持病房安靜、整潔、舒適，減少不良刺激，為患者創(chuàng)造一個(gè)有利于康復(fù)的治療環(huán)境。（六）預(yù)防并發(fā)癥1.預(yù)防感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和會(huì)陰部護(hù)理，防止口腔感染、壓瘡和泌尿系統(tǒng)感染等。定期更換導(dǎo)尿管和輸液管道，觀察有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、腹痛等感染跡象，及時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素。2.觀察器官功能：密切觀察患者的心、肺、肝、腎等重要器官的功能，如觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等；觀察患者的肝功能、腎功能指標(biāo)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、尿素氮等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理器官功能障礙。六、護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者經(jīng)過積極的補(bǔ)液治療，血壓逐漸回升至正常范圍，心率恢復(fù)至80-100次/分，面色逐漸紅潤(rùn)，皮膚溫度恢復(fù)正常，提示有效循環(huán)血容量得到補(bǔ)充，休克得到糾正。2.患者組織灌注得到明顯改善，尿量每小時(shí)大于30ml，頭暈、乏力等癥狀減輕，說明組織灌注量恢復(fù)正常。3.患者在使用止痛藥物后，上腹部疼痛癥狀明顯減輕，能夠安靜休息。4.患者住院期間，在護(hù)士和家屬的共同護(hù)理下，未發(fā)生跌倒、墜床等受傷事件。5.通過護(hù)士的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，患者焦慮/恐懼情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。6.在護(hù)理過程中，密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，患者未發(fā)生感染、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥。七、討論與總結(jié)（一）討論1.對(duì)于休克患者，早期快速補(bǔ)充血容量是治療的關(guān)鍵。在補(bǔ)液過程中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理調(diào)整補(bǔ)液速度和種類，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)生命體征和CVP，以避免補(bǔ)液不足或過度補(bǔ)液。2.休克患者的病情變化迅速，需要護(hù)士密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥。如患者出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺等癥狀，應(yīng)警惕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)生；如患者出現(xiàn)少尿、無(wú)尿等癥狀，應(yīng)考慮急性腎衰竭的可能。3.心理護(hù)理在休克患者的護(hù)理中起著重要的作用?；颊哂捎诓∏閲?yán)重，往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒，這些情緒會(huì)影響患者的治療效果和康復(fù)。因此，護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者的心理需求，給予心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）總結(jié)本次護(hù)理查