疑難病歷范文大全一、患者基本信息患者男性，65歲，退休工人。因“反復(fù)胸悶、氣短伴乏力5年，加重1周”入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，活動后加重，休息后可緩解，伴乏力、頭暈，無胸痛、心悸、黑矇、暈厥等不適。曾在外院就診，診斷為“冠心病，心絞痛”，給予阿司匹林、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯等藥物治療，癥狀有所緩解，但仍有反復(fù)發(fā)作。1周前，患者因勞累后上述癥狀加重，伴呼吸困難，夜間不能平臥，為進(jìn)一步診治收入我院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制欠佳。否認(rèn)慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。吸煙40年，20支/日，已戒煙5年；少量飲酒。二、入院查體體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下傳導(dǎo)。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下3cm，質(zhì)軟，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。三、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞70%，血紅蛋白110g/L，血小板180×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶60U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L，總膽紅素25μmol/L，直接膽紅素10μmol/L，白蛋白30g/L，尿素氮12mmol/L，肌酐150μmol/L，空腹血糖10mmol/L，糖化血紅蛋白8%，血脂：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間13秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3g/L。腦鈉肽（BNP）：1500pg/ml。心電圖檢查竇性心律，左心室肥厚勞損，ST-T改變。胸部X線檢查兩肺紋理增多、增粗，模糊，心影增大，呈靴形。心臟超聲檢查左心房、左心室增大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，二尖瓣反流（中度），主動脈瓣鈣化伴輕度反流。四、初步診斷1.冠心病，缺血性心肌病，心功能Ⅳ級2.高血壓病3級（極高危）3.2型糖尿病4.肝功能異常5.腎功能不全五、診斷依據(jù)冠心病，缺血性心肌病，心功能Ⅳ級1.患者有反復(fù)胸悶、氣短伴乏力5年，加重1周的病史，活動后癥狀加重，休息后緩解，符合冠心病心絞痛的臨床表現(xiàn)。2.心電圖提示左心室肥厚勞損，ST-T改變，提示心肌缺血。3.心臟超聲顯示左心房、左心室增大，LVEF35%，提示心肌收縮功能減退，符合缺血性心肌病的表現(xiàn)。4.患者目前有呼吸困難，夜間不能平臥，雙肺濕啰音，肝大，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢水腫等心力衰竭的表現(xiàn)，根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級，屬于心功能Ⅳ級。高血壓病3級（極高危）患者有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，目前血壓150/90mmHg，結(jié)合患者有冠心病、糖尿病等多種心血管危險(xiǎn)因素，屬于高血壓病3級（極高危）。2型糖尿病患者有2型糖尿病病史8年，口服降糖藥物治療，血糖控制欠佳，空腹血糖10mmol/L，糖化血紅蛋白8%，符合2型糖尿病的診斷。肝功能異常患者生化檢查提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，總膽紅素輕度升高，考慮與心力衰竭導(dǎo)致的肝淤血有關(guān)。腎功能不全患者尿素氮、肌酐升高，考慮與高血壓、糖尿病導(dǎo)致的腎臟損害以及心力衰竭導(dǎo)致的腎灌注不足有關(guān)。六、鑒別診斷擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病也可表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭，但一般無明確的冠心病病史，心電圖多無典型的心肌缺血改變。該患者有冠心病病史，心電圖提示心肌缺血，故可與之鑒別。風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病多有風(fēng)濕熱病史，常累及二尖瓣、主動脈瓣等多個瓣膜，可出現(xiàn)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的雜音。該患者無風(fēng)濕熱病史，心臟超聲主要表現(xiàn)為二尖瓣反流，故可基本排除風(fēng)濕性心臟病。慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺心病COPD患者多有慢性咳嗽、咳痰、喘息病史，活動后氣短逐漸加重，肺功能檢查提示通氣功能障礙。該患者無慢性咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，胸部X線無典型的COPD表現(xiàn)，故可與之鑒別。七、治療過程一般治療患者入院后給予臥床休息，低鹽、低脂、糖尿病飲食，持續(xù)吸氧，監(jiān)測生命體征、出入量等。藥物治療1.抗心力衰竭治療-利尿劑：給予呋塞米20mg靜脈注射，每日1-2次，根據(jù)尿量調(diào)整劑量，同時補(bǔ)充氯化鉀緩釋片1g，每日3次，以防止低鉀血癥。-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：給予培哚普利4mg，每日1次口服，以改善心室重構(gòu)，降低心臟前后負(fù)荷。-β-受體阻滯劑：在患者心力衰竭癥狀穩(wěn)定后，給予美托洛爾緩釋片23.75mg，每日1次口服，逐漸增加劑量，以減慢心率，降低心肌耗氧量。-強(qiáng)心劑：給予地高辛0.125mg，每日1次口服，以增強(qiáng)心肌收縮力。2.抗血小板及調(diào)脂治療-阿司匹林100mg，每日1次口服，以抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成。-阿托伐他汀20mg，每晚1次口服，以降低血脂，穩(wěn)定斑塊。3.控制血壓治療在使用ACEI的基礎(chǔ)上，根據(jù)血壓情況調(diào)整硝苯地平緩釋片的劑量，將血壓控制在130/80mmHg左右。4.控制血糖治療調(diào)整降糖藥物方案，停用二甲雙胍，改用胰島素皮下注射控制血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，將空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10mmol/L以下。5.改善肝功能治療給予多烯磷脂酰膽堿膠囊2粒，每日3次口服，以保護(hù)肝細(xì)胞，改善肝功能。病情觀察及調(diào)整治療方案在治療過程中，密切觀察患者的癥狀、體征及各項(xiàng)檢查指標(biāo)的變化?；颊呷朐汉蟮?天，尿量明顯增加，呼吸困難癥狀有所緩解，但仍感乏力。復(fù)查生化指標(biāo)，肝功能較前有所改善，但腎功能仍有輕度異常?？紤]患者腎功能不全可能與心力衰竭導(dǎo)致的腎灌注不足有關(guān)，繼續(xù)加強(qiáng)抗心力衰竭治療，同時適當(dāng)調(diào)整利尿劑的劑量，避免過度利尿?qū)е履I血流量進(jìn)一步減少。入院后第10天，患者呼吸困難癥狀明顯緩解，可平臥休息，雙肺濕啰音明顯減少，肝大較前縮小，雙下肢水腫基本消退。復(fù)查心臟超聲，LVEF較前提高至40%。此時逐漸增加美托洛爾緩釋片的劑量至47.5mg，每日1次口服。八、病情變化及進(jìn)一步檢查在治療過程中，患者仍偶有胸悶不適，為進(jìn)一步明確病因，行冠狀動脈造影檢查。結(jié)果顯示：左冠狀動脈前降支近段狹窄70%，左回旋支中段狹窄60%，右冠狀動脈中段狹窄50%?？紤]患者冠心病診斷明確，且冠狀動脈存在多支病變，但患者目前心功能仍較差，暫不適合行冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋手術(shù)，繼續(xù)藥物保守治療。同時，患者在治療過程中出現(xiàn)了腹脹、食欲不振等癥狀，復(fù)查肝功能提示膽紅素進(jìn)一步升高，考慮可能存在藥物性肝損傷或心力衰竭導(dǎo)致的肝淤血加重。停用可能導(dǎo)致肝損傷的藥物，加強(qiáng)保肝治療，給予異甘草酸鎂注射液100mg靜脈滴注，每日1次。九、最終診斷1.冠心病，缺血性心肌病，心功能Ⅳ級（治療后改善至Ⅲ級）2.高血壓病3級（極高危）3.2型糖尿病4.肝功能異常（藥物性肝損傷可能，心力衰竭導(dǎo)致的肝淤血加重）5.腎功能不全十、治療結(jié)果經(jīng)過3周的綜合治療，患者胸悶、氣短癥狀明顯緩解，呼吸困難消失，可在室內(nèi)活動。復(fù)查心臟超聲，LVEF提高至45%。肝功能指標(biāo)較前明顯改善，膽紅素恢復(fù)正常。腎功能指標(biāo)基本穩(wěn)定。患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)規(guī)律服用藥物，定期門診隨訪。十一、討論診斷難點(diǎn)該患者病情復(fù)雜，存在多種基礎(chǔ)疾病，且各疾病之間相互影響，給診斷帶來了一定的困難。例如，患者心力衰竭的癥狀可能掩蓋了冠心病的典型心絞痛表現(xiàn)，而高血壓、糖尿病又可加重心臟和腎臟的損害，導(dǎo)致病情更加復(fù)雜。此外，患者在治療過程中出現(xiàn)的肝功能異常，需要仔細(xì)鑒別是藥物性肝損傷還是心力衰竭導(dǎo)致的肝淤血加重。治療體會1.綜合治療的重要性：對于該患者，需要同時針對冠心病、心力衰竭、高血壓、糖尿病等多種疾病進(jìn)行綜合治療。在治療過程中，要充分考慮各藥物之間的相互作用及不良反應(yīng)，制定個體化的治療方案。2.心功能的評估與調(diào)整治療：在治療心力衰竭的過程中，要密切觀察患者的心功能變化，根據(jù)心功能情況及時調(diào)整治療方案。例如，在心力衰竭癥狀穩(wěn)定后，逐漸增加β-受體阻滯劑的劑量，以改善患者的長期預(yù)后。3.藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測：在使用多種藥物治療的過程中，要密切監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。該患者在治療過程中出現(xiàn)了肝功能異常，需要及時調(diào)整藥物，加強(qiáng)保肝治療。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)1.在診斷方面，對于有多種基礎(chǔ)疾病的患者，要全面考慮各疾病之間的相互關(guān)系，避免漏診和誤診。2.