類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎首發(fā)病歷書寫模板范文大全一、一般情況患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]無明顯誘因下出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)疼痛，呈對稱性發(fā)作，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度較輕，尚可忍受，未引起重視，未進(jìn)行特殊診治。此后上述關(guān)節(jié)疼痛癥狀間斷發(fā)作，逐漸累及雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)，疼痛程度較前加重，伴有關(guān)節(jié)腫脹，活動后疼痛稍緩解，休息后可減輕。曾自行服用“止痛片”（具體藥物不詳），疼痛可暫時緩解，但仍有反復(fù)。近[X]天來，患者因勞累后上述關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯加重，疼痛呈持續(xù)性，活動受限，雙手指關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，雙膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮溫稍高，伴晨僵，晨僵時間約[X]小時，活動后癥狀可逐漸緩解?；颊咦园l(fā)病以來，精神、睡眠欠佳，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[子女?dāng)?shù)量]子/女，均體健。七、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。八、體格檢查1.生命體征體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]/[X]mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。3.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。5.脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無畸形，各棘突無壓痛及叩擊痛。雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動受限，雙手近端指間關(guān)節(jié)呈梭形改變，雙膝關(guān)節(jié)浮髕試驗陽性。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查1.實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。血沉：[X]mm/h。C反應(yīng)蛋白：[X]mg/L。類風(fēng)濕因子：陽性（滴度[X]）。抗環(huán)瓜氨酸肽抗體：陽性（滴度[X]）?？菇堑鞍卓贵w：陽性。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等未見明顯異常。2.影像學(xué)檢查雙手及雙腕關(guān)節(jié)X線片：雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，部分關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕。雙膝關(guān)節(jié)X線片：雙膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生。雙膝關(guān)節(jié)超聲：雙膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見積液。十、初步診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎十一、診斷依據(jù)1.癥狀反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹[X]年，近[X]天來癥狀加重，累及雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)，伴晨僵，晨僵時間約[X]小時。2.體征雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動受限，雙手近端指間關(guān)節(jié)呈梭形改變，雙膝關(guān)節(jié)浮髕試驗陽性。3.實驗室檢查類風(fēng)濕因子陽性、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性、抗角蛋白抗體陽性，血沉及C反應(yīng)蛋白升高。4.影像學(xué)檢查雙手及雙腕關(guān)節(jié)X線片顯示骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)侵蝕；雙膝關(guān)節(jié)X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生；雙膝關(guān)節(jié)超聲顯示滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液。十二、鑒別診斷1.骨關(guān)節(jié)炎多見于中老年人，主要累及膝、髖、手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)等負(fù)重關(guān)節(jié)，疼痛多在活動后加重，休息后緩解，晨僵時間短，一般不超過30分鐘。類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等自身抗體陰性，X線片可見關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄等表現(xiàn)。該患者為[年齡]，關(guān)節(jié)受累部位及癥狀與骨關(guān)節(jié)炎不符，且類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等陽性，故可排除。2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于青年女性，除關(guān)節(jié)疼痛外，還可出現(xiàn)面部紅斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、蛋白尿等多系統(tǒng)損害表現(xiàn)?？购丝贵w、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等自身抗體陽性。該患者無上述多系統(tǒng)損害表現(xiàn)，相關(guān)自身抗體陰性，故可排除。3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常有高尿酸血癥病史，多在夜間突然發(fā)作，疼痛劇烈，受累關(guān)節(jié)以第一跖趾關(guān)節(jié)最為常見，也可累及其他關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)周圍皮膚可出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱，血尿酸升高。該患者無高尿酸血癥病史，關(guān)節(jié)受累部位及發(fā)作特點與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不符，血尿酸正常，故可排除。十三、診療計劃1.一般治療囑患者注意休息，避免勞累，關(guān)節(jié)制動，減少關(guān)節(jié)活動，注意關(guān)節(jié)保暖。給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，保持良好的心態(tài)。2.藥物治療（1）非甾體類抗炎藥：選用布洛芬緩釋膠囊[X]g，口服，每日2次，以減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。（2）改善病情抗風(fēng)濕藥：選用甲氨蝶呤片[X]mg，口服，每周1次；來氟米特片[X]mg，口服，每日1次。定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，觀察藥物不良反應(yīng)。（3）糖皮質(zhì)激素：若患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀嚴(yán)重，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松片[X]mg，口服，每日1次，待癥狀緩解后逐漸減量。（4）生物制劑：根據(jù)患者病情及經(jīng)濟(jì)情況，可考慮選用生物制劑，如腫瘤壞死因子拮抗劑等，以控制病情進(jìn)展。3.物理治療可選用熱敷、按摩、針灸、理療等物理治療方法，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。4.康復(fù)治療待患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，如握拳、伸展、屈伸膝關(guān)節(jié)等，以防止關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。5.病情觀察密切觀察患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀的變化，觀察藥物不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等指標(biāo)，以及雙手及雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)X線片等，評估病情變化及治療效果。十四、病程記錄首次病程記錄[具體日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]，因“反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹[X]年，加重[X]天”入院。患者于[具體時間]無明顯誘因下出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)疼痛，呈對稱性發(fā)作，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度較輕，未引起重視，未進(jìn)行特殊診治。此后上述關(guān)節(jié)疼痛癥狀間斷發(fā)作，逐漸累及雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)，疼痛程度較前加重，伴有關(guān)節(jié)腫脹，活動后疼痛稍緩解，休息后可減輕。曾自行服用“止痛片”（具體藥物不詳），疼痛可暫時緩解，但仍有反復(fù)。近[X]天來，患者因勞累后上述關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯加重，疼痛呈持續(xù)性，活動受限，雙手指關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，雙膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮溫稍高，伴晨僵，晨僵時間約[X]小時，活動后癥狀可逐漸緩解。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個人史、婚育史、家族史無特殊。體格檢查：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，各棘突無壓痛及叩擊痛。雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動受限，雙手近端指間關(guān)節(jié)呈梭形改變，雙膝關(guān)節(jié)浮髕試驗陽性。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。血沉：[X]mm/h。C反應(yīng)蛋白：[X]mg/L。類風(fēng)濕因子：陽性（滴度[X]）?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體：陽性（滴度[X]）?？菇堑鞍卓贵w：陽性。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等未見明顯異常。雙手及雙腕關(guān)節(jié)X線片：雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，部分關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕。雙膝關(guān)節(jié)X線片：雙膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生。雙膝關(guān)節(jié)超聲：雙膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見積液。初步診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。診斷依據(jù)：1.癥狀：反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹[X]年，近[X]天來癥狀加重，累及雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)，伴晨僵，晨僵時間約[X]小時。2.體征：雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動受限，雙手近端指間關(guān)節(jié)呈梭形改變，雙膝關(guān)節(jié)浮髕試驗陽性。3.實驗室檢查：類風(fēng)濕因子陽性、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性、抗角蛋白抗體陽性，血沉及C反應(yīng)蛋白升高。4.影像學(xué)檢查：雙手及雙腕關(guān)節(jié)X線片顯示骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)侵蝕；雙膝關(guān)節(jié)X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生；雙膝關(guān)節(jié)超聲顯示滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液。鑒別診斷：1.骨關(guān)節(jié)炎：多見于中老年人，主要累及膝、髖、手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)等負(fù)重關(guān)節(jié)，疼痛多在活動后加重，休息后緩解，晨僵時間短，一般不超過30分鐘。類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等自身抗體陰性，X線片可見關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄等表現(xiàn)。該患者為[年齡]，關(guān)節(jié)受累部位及癥狀與骨關(guān)節(jié)炎不符，且類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等陽性，故可排除。2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡：多發(fā)生于青年女性，除關(guān)節(jié)疼痛外，還可出現(xiàn)面部紅斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、蛋白尿等多系統(tǒng)損害表現(xiàn)?？购丝贵w、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等自身抗體陽性。該患者無上述多系統(tǒng)損害表現(xiàn)，相關(guān)自身抗體陰性，故可排除。3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：常有高尿酸血癥病史，多在夜間突然發(fā)作，疼痛劇烈，受累關(guān)節(jié)以第一跖趾關(guān)節(jié)最為常見，也可累及其他關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)周圍皮膚可出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱，血尿酸升高。該患者無高尿酸血癥病史，關(guān)節(jié)受累部位及發(fā)作特點與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不符，血尿酸正常，故可排除。診療計劃：1.一般治療：囑患者注意休息，避免勞累，關(guān)節(jié)制動，減少關(guān)節(jié)活動，注意關(guān)節(jié)保暖。給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，保持良好的心態(tài)。2.藥物治療：（1）非甾體類抗炎藥：選用布洛芬緩釋膠囊[X]g，口服，每日2次，以減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。（2）改善病情抗風(fēng)濕藥：選用甲氨蝶呤片[X]mg，口服，每周1次；來氟米特片[X]mg，口服，每日1次。定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，觀察藥物不良反應(yīng)。（3）糖皮質(zhì)激素：若患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀嚴(yán)重，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松片[X]mg，口服，每日1次，待癥狀緩解后逐漸減量。（4）生物制劑：根據(jù)患者病情及經(jīng)濟(jì)情況，可考慮選用生物制劑，如腫瘤壞死因子拮抗劑等，以控制病情進(jìn)展。3.物理治療：可選用熱敷、按摩、針灸、理療等物理治療方法，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。4.康復(fù)治療：待患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，如握拳、伸展、屈伸膝關(guān)節(jié)等，以防止關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。5.病情觀察：密切觀察患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀的變化，觀察藥物不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等指標(biāo)，以及雙手及雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)X線片等，評估病情變化及治療效果。日常病程記錄[具體日期][具體時間]患者入院后經(jīng)臥床休息、布洛芬緩釋膠囊止痛等治療，關(guān)節(jié)疼痛癥狀較前稍有緩解，但仍有腫脹，晨僵時間約[X]小時。今日復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，結(jié)果待回報。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。[具體日期][具體時間]今日復(fù)查結(jié)果回報：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。血沉：[X]mm/h，較前有所下降。C反應(yīng)蛋白：[X]mg/L，也較前降低?；颊哧P(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀進(jìn)一步緩解，晨僵時間縮短至約[X]小時。繼續(xù)給予目前治療，同時加用甲氨蝶呤片[X]mg，口服，每周1次；來氟米特片[X]mg，口服，每日1次，以控制病情進(jìn)展。告知患者及家屬藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、肝功能損害等，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。[具體日期][具體時間]患者訴服用甲氨蝶呤片及來氟米特片后稍有惡心不適，無嘔吐，未影響食欲。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常?？紤]為藥物的輕微不良反應(yīng)，繼續(xù)觀察，可適當(dāng)給予護(hù)胃藥物對癥處理?；颊哧P(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀明顯緩解，晨僵時間約[X]小時。繼續(xù)目前治療方案，鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。[具體日期][具體時間]患者病情穩(wěn)定，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹基本消失，晨僵時間不超過30分鐘。復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，類風(fēng)濕因子滴度較前降低。繼續(xù)給予甲氨蝶呤片、來氟米特片維持治療，逐漸減少布洛芬緩釋膠囊劑量直至停用。指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等指標(biāo)，以及雙手及雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)X線片等。十五、出院記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]，因“反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹[X]年，加重[X]天”于[入院日期]入院，于[出院日