外科護(hù)士長隨科主任查房記錄范文基本信息今日跟隨科主任對本科室外科各病房進(jìn)行全面查房。本次查房旨在了解患者病情變化、治療進(jìn)展、護(hù)理工作落實情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整治療和護(hù)理方案，以確?；颊叩玫礁鼉?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參與人員包括科主任、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士以及我（外科護(hù)士長）。病房一：骨折患者患者信息患者張XX，男性，56歲，因“右下肢脛腓骨骨折”入院，于[具體手術(shù)日期]在腰麻下行“右下肢脛腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，目前術(shù)后第5天。病情匯報責(zé)任護(hù)士小李匯報：患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓132/82mmHg。傷口敷料干燥，無滲血滲液，右下肢末梢血運及感覺良好?；颊咴V傷口有輕微疼痛，可耐受。術(shù)后一直遵醫(yī)囑給予抗感染、消腫等治療，飲食及睡眠尚可。主任檢查科主任對患者進(jìn)行了詳細(xì)的體格檢查，首先查看了傷口情況，輕輕揭開敷料，仔細(xì)觀察傷口愈合情況，詢問患者疼痛感受。隨后檢查了右下肢的腫脹程度，通過按壓小腿肌肉，評估有無凹陷性水腫。接著檢查了右下肢的關(guān)節(jié)活動度，指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的屈伸動作，了解關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。問題與討論科主任指出，目前患者傷口愈合情況良好，但仍需密切觀察有無感染跡象。雖然患者自述疼痛可耐受，但仍要關(guān)注疼痛的變化，避免因疼痛控制不佳影響患者的康復(fù)。對于消腫治療，要根據(jù)患者的具體情況調(diào)整藥物劑量，避免過度用藥。同時，要加強對患者的康復(fù)指導(dǎo)，鼓勵患者早期進(jìn)行適度的功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。我提出，在護(hù)理方面，要加強對患者的心理護(hù)理，因為骨折患者在康復(fù)過程中可能會因為行動不便和擔(dān)心預(yù)后而產(chǎn)生焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士小李表示會加強與患者的溝通，及時了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持。管床醫(yī)生表示會根據(jù)主任的建議調(diào)整治療方案，密切觀察患者病情變化。后續(xù)護(hù)理措施1.密切觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時更換。2.加強疼痛管理，評估患者疼痛程度，必要時遵醫(yī)囑調(diào)整止痛藥物劑量。3.繼續(xù)做好消腫治療的護(hù)理，觀察藥物不良反應(yīng)。4.加強康復(fù)指導(dǎo)，協(xié)助患者進(jìn)行右下肢的功能鍛煉，如肌肉收縮、關(guān)節(jié)屈伸等，并逐漸增加鍛煉強度。5.加強心理護(hù)理，關(guān)心患者情緒變化，鼓勵患者積極配合治療和康復(fù)。病房二：闌尾炎術(shù)后患者患者信息患者王XX，女性，28歲，因“急性闌尾炎”入院，于[具體手術(shù)日期]在全麻下行“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”，目前術(shù)后第2天。病情匯報責(zé)任護(hù)士小趙匯報：患者術(shù)后恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓128/78mmHg。腹部切口敷料干燥，無滲血滲液?；颊咭雅艢?，訴輕微腹脹，未排便。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗感染、補液等治療，飲食已由禁食改為流食。主任檢查科主任首先詢問了患者的飲食和排氣情況，然后對患者進(jìn)行了腹部檢查。輕輕按壓患者腹部，詢問有無壓痛、反跳痛，檢查腸鳴音是否正常。查看了腹部切口的愈合情況，囑咐患者注意保持切口清潔，避免劇烈活動。問題與討論科主任認(rèn)為，患者目前恢復(fù)情況符合術(shù)后進(jìn)程，但仍需關(guān)注腹脹問題。雖然患者已排氣，但未排便，可能存在腸道功能未完全恢復(fù)的情況。要鼓勵患者適當(dāng)下床活動，促進(jìn)腸道蠕動。同時，要注意飲食的調(diào)整，避免食用過多產(chǎn)氣食物。對于抗感染治療，要根據(jù)患者的體溫和血常規(guī)結(jié)果，適時調(diào)整抗生素的使用。我提到，在護(hù)理過程中，要加強對患者的健康教育，告知患者術(shù)后早期活動的重要性以及飲食注意事項。責(zé)任護(hù)士小趙表示會督促患者盡早下床活動，并向患者詳細(xì)講解飲食知識。管床醫(yī)生表示會根據(jù)患者的情況調(diào)整治療方案，密切觀察患者的排便情況。后續(xù)護(hù)理措施1.鼓勵患者盡早下床活動，協(xié)助患者在病房內(nèi)散步，逐漸增加活動量。2.調(diào)整飲食，給予易消化、富含膳食纖維的食物，避免食用牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物。3.密切觀察患者的腹脹情況和排便情況，如有異常及時報告醫(yī)生。4.加強腹部切口護(hù)理，保持切口清潔干燥，觀察有無紅腫、滲液等情況。5.繼續(xù)做好抗感染和補液治療的護(hù)理，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。病房三：乳腺癌術(shù)后患者患者信息患者李XX，女性，42歲，因“左側(cè)乳腺癌”入院，于[具體手術(shù)日期]在全麻下行“左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”，目前術(shù)后第7天。病情匯報責(zé)任護(hù)士小張匯報：患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸16次/分，血壓126/76mmHg。左側(cè)胸部傷口敷料干燥，引流管已拔除，傷口愈合良好?；颊咔榫w較為低落，擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)和身體形象改變。術(shù)后遵醫(yī)囑給予化療等輔助治療，目前化療第1周期。主任檢查科主任詳細(xì)詢問了患者的化療反應(yīng)，查看了患者的血常規(guī)、肝腎功能等檢查結(jié)果。檢查了左側(cè)胸部傷口的愈合情況，輕輕觸摸傷口周圍，評估有無硬結(jié)、壓痛。與患者進(jìn)行了溝通，了解患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。問題與討論科主任指出，患者目前傷口愈合良好，但化療可能會帶來一些不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、骨髓抑制等，要密切觀察患者的反應(yīng)，及時給予對癥處理。對于患者的心理問題，要給予足夠的重視，建議請心理醫(yī)生進(jìn)行會診，幫助患者調(diào)整心態(tài)。同時，要加強對患者的營養(yǎng)支持，提高患者的身體抵抗力。我強調(diào)，在護(hù)理工作中，要加強與患者的溝通，了解患者的需求和擔(dān)憂，給予心理安慰和支持。責(zé)任護(hù)士小張表示會增加與患者的交流時間，關(guān)注患者的情緒變化。管床醫(yī)生表示會根據(jù)患者的化療反應(yīng)調(diào)整治療方案，密切觀察患者的血常規(guī)和肝腎功能變化。后續(xù)護(hù)理措施1.密切觀察患者的化療反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)等，及時給予對癥處理。2.加強心理護(hù)理，邀請心理醫(yī)生會診，幫助患者緩解焦慮和抑郁情緒。3.加強營養(yǎng)支持，根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，制定合理的飲食計劃，鼓勵患者多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素的食物。4.繼續(xù)做好傷口護(hù)理，觀察傷口有無紅腫、滲液等情況，如有異常及時報告醫(yī)生。5.定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)和處理化療引起的不良反應(yīng)。病房四：膽結(jié)石患者患者信息患者趙XX，男性，60歲，因“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”入院，擬于明日在全麻下行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。病情匯報責(zé)任護(hù)士小孫匯報：患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.9℃，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg?；颊咴V右上腹疼痛，疼痛評分3分，可耐受。目前完善了各項術(shù)前檢查，檢查結(jié)果均正常。已做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備等?；颊邔κ中g(shù)存在一定的恐懼心理。主任檢查科主任詳細(xì)詢問了患者的病史和癥狀，查看了術(shù)前檢查報告。對患者進(jìn)行了腹部檢查，按壓右上腹膽囊區(qū)，詢問疼痛程度。與患者進(jìn)行了溝通，向患者解釋了手術(shù)的過程和安全性，緩解患者的緊張情緒。問題與討論科主任認(rèn)為，患者目前各項術(shù)前準(zhǔn)備工作已完善，但要注意控制患者的疼痛癥狀，避免因疼痛影響患者的睡眠和心理狀態(tài)。對于患者的恐懼心理，要加強術(shù)前健康教育，讓患者了解手術(shù)的必要性和預(yù)期效果。同時，要做好術(shù)后的護(hù)理計劃，包括疼痛管理、飲食指導(dǎo)、早期活動等。我提出，在護(hù)理方面，要加強對患者的心理疏導(dǎo)，向患者介紹成功的手術(shù)案例，增強患者的信心。責(zé)任護(hù)士小孫表示會進(jìn)一步向患者講解手術(shù)相關(guān)知識，緩解患者的恐懼情緒。管床醫(yī)生表示會根據(jù)患者的疼痛情況調(diào)整止痛藥物劑量。后續(xù)護(hù)理措施1.加強疼痛管理，評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效。2.加強術(shù)前健康教育，向患者詳細(xì)介紹手術(shù)過程、麻醉方式、術(shù)后注意事項等，緩解患者的恐懼心理。3.繼續(xù)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，確?；颊咴谧罴褷顟B(tài)下接受手術(shù)。4.制定術(shù)后護(hù)理計劃，包括疼痛管理、飲食指導(dǎo)、早期活動等，為患者的術(shù)后康復(fù)做好準(zhǔn)備。病房五：甲狀腺瘤患者患者信息患者劉XX，女性，35歲，因“右側(cè)甲狀腺瘤”入院，于[具體手術(shù)日期]在頸叢麻醉下行“右側(cè)甲狀腺瘤切除術(shù)”，目前術(shù)后第3天。病情匯報責(zé)任護(hù)士小周匯報：患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓124/74mmHg。頸部傷口敷料干燥，無滲血滲液?；颊咴V頸部輕度疼痛，聲音稍嘶啞。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗感染、補液等治療，飲食正常。主任檢查科主任首先查看了患者的頸部傷口情況，輕輕觸摸傷口周圍，評估有無腫脹、壓痛。詢問了患者的聲音情況，讓患者發(fā)聲，觀察聲音嘶啞的程度。檢查了患者的甲狀腺功能指標(biāo)，了解術(shù)后甲狀腺功能的變化。問題與討論科主任指出，患者目前傷口愈合情況良好，但聲音嘶啞可能是由于手術(shù)過程中對喉返神經(jīng)的牽拉或刺激引起的，一般會在一段時間內(nèi)逐漸恢復(fù)。要密切觀察患者聲音的變化，給予營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療。對于頸部疼痛，要做好疼痛護(hù)理，避免患者因疼痛而不敢活動頸部。同時，要關(guān)注患者的甲狀腺功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整甲狀腺素的補充劑量。我強調(diào)，在護(hù)理工作中，要指導(dǎo)患者正確的發(fā)聲方法，避免過度用嗓。責(zé)任護(hù)士小周表示會加強對患者聲音變化的觀察，及時報告醫(yī)生。管床醫(yī)生表示會根據(jù)患者的情況調(diào)整治療方案，給予營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。后續(xù)護(hù)理措施1.密切觀察患者的聲音變化，記錄聲音嘶啞的程度和恢復(fù)情況，如有加重及時報告醫(yī)生。2.遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，觀察藥物療效。3.加強頸部疼痛護(hù)理，評估患者疼痛程度，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥物。4.指導(dǎo)患者正確的發(fā)聲方法，避免長時間說話和大聲喊叫。5.定期復(fù)