中國難治性全身型重癥肌無力診斷和治療專家共識（2024版）解讀引言難治性全身型重癥肌無力的定義與流行病學發(fā)病機制診斷標準治療策略管理與隨訪結(jié)論目錄CATALOGUE01引言重癥肌無力定義重癥肌無力導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力，呈現(xiàn)波動性和易疲勞性，活動后加重，休息后緩解?？衫奂岸鄠€肌群，包括眼外肌、面肌、延髓肌等。肌無力癥狀臨床表現(xiàn)全身型重癥肌無力可累及眼外肌、面肌、延髓肌、頸肌和四肢肌等，導(dǎo)致上瞼下垂、復(fù)視、表情淡漠、吞咽困難、構(gòu)音障礙等癥狀。癥狀具有波動性和易疲勞性，活動后加重。重癥肌無力（MG）是一種由抗體介導(dǎo)、細胞免疫依賴、補體參與，主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體（AChR）、肌肉特異性酪氨酸激酶（MuSK）等靶抗原。重癥肌無力概述全身型重癥肌無力全身型重癥肌無力（GMG）是MG的常見類型，部分患者病情復(fù)雜，治療困難，屬于難治性GMG，這嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生存預(yù)后。重癥肌無力的類型GMG作為MG的一種常見類型，其治療過程復(fù)雜且充滿挑戰(zhàn)。部分患者因病情頑固，對常規(guī)治療手段反應(yīng)不佳，成為醫(yī)學難題。GMG的治療與挑戰(zhàn)難治性全身型重癥肌無力難治性GMG的定義難治性全身型重癥肌無力（R-GMG）指的是符合全身型重癥肌無力診斷標準，經(jīng)過至少12個月規(guī)范治療病情仍無改善，或治療過程中頻繁復(fù)發(fā)的患者。R-GMG的診斷流程排除合并其他疾病和治療依從性差等因素后，對于確診為全身型重癥肌無力的患者，需進一步評估其病情是否滿足難治性標準，以明確診斷。R-GMG的治療策略包括一線治療如膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，以及二線治療如IVIG、血漿置換和胸腺切除，還有新型治療方法如靶向生物制劑和干細胞治療。02難治性全身型重癥肌無力的定義與流行病學難治性GMG定義難治性全身型重癥肌無力是指符合全身型重癥肌無力診斷標準，經(jīng)規(guī)范治療至少12個月病情仍無明顯改善甚至進展，且排除其他因素的患者。治療難治性GMG難治性全身型重癥肌無力定義治療難治性GMG需考慮多種因素，如患者個體差異、疾病進展速度、治療反應(yīng)及藥物耐受性等。制定個性化方案，密切監(jiān)測病情，及時調(diào)整治療方案。0102重癥肌無力流行病學重癥肌無力發(fā)病率重癥肌無力的發(fā)病率約為（8-20）/10萬，患病率約為（50-200）/10萬，其中全身型重癥肌無力占MG患者的60%-80%。03發(fā)病機制030201自身免疫異常AChR抗體等自身抗體，通過補體介導(dǎo)的細胞毒作用、抗體依賴性細胞介導(dǎo)的細胞毒作用以及直接封閉AChR等方式，影響神經(jīng)肌肉接頭的傳遞?？贵w介導(dǎo)的免疫損傷在MG的發(fā)病中起著關(guān)鍵作用，Th1和Th17細胞比例增加，分泌IFN-γ、IL-17等細胞因子，促進B細胞活化、抗體分泌，加重炎癥反應(yīng)和組織損傷。T細胞的作用Treg細胞具有免疫抑制功能，可維持機體的免疫平衡。在難治性全身型重癥肌無力患者中，Treg細胞數(shù)量減少或功能缺陷，導(dǎo)致免疫反應(yīng)失控。調(diào)節(jié)性T細胞功能異常VS遺傳因素在MG的發(fā)病中也起到一定作用，研究發(fā)現(xiàn)，人類白細胞抗原（HLA）與MG的易感性密切相關(guān)，不同種族和地區(qū)的MG患者具有不同的HLA易感基因?；蚨鄳B(tài)性與風險一些其他基因如細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原4（CTLA-4）、蛋白酪氨酸磷酸酶非受體型22（PTPN22）等的多態(tài)性也與MG的發(fā)病風險有關(guān)。HLA與MG易感性遺傳因素感染與MG發(fā)病環(huán)境因素可能觸發(fā)或加重MG的病情，感染是常見的誘發(fā)因素之一，如病毒感染（如巨細胞病毒、EB病毒等）可激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)的發(fā)生。其他因素與影響藥物（如氨基糖苷類抗生素、喹諾酮類抗生素等）、手術(shù)、精神壓力等也可能影響MG的病情，這些因素可能通過不同機制共同作用，導(dǎo)致MG的發(fā)病或病情加重。環(huán)境因素04診斷標準骨骼肌無力，波動性和易疲勞性明顯，活動后加重，休息和使用膽堿酯酶抑制劑后可緩解，可累及多個肌群。肌無力癥狀重癥肌無力患者病情突然加重，出現(xiàn)呼吸肌無力，需人工輔助呼吸，分肌無力、膽堿能、反拗危象三類。肌無力危象臨床表現(xiàn)胸腺影像學檢查胸腺影像學檢查如胸部CT或MRI有助于發(fā)現(xiàn)胸腺病變，約10%-20%的MG患者合并胸腺瘤或胸腺增生。血清抗體檢測血清抗體檢測是診斷MG的重要手段，包括AChR、MuSK和LRP4抗體，其陽性率與病情嚴重程度相關(guān)。重復(fù)神經(jīng)電刺激RNS是診斷MG的常用電生理檢查方法，通過低頻刺激神經(jīng)干，檢測波幅變化，陽性率與病情嚴重程度和肌群相關(guān)。單纖維肌電圖SFEMG是診斷MG最敏感的方法，檢測同一運動單位內(nèi)肌纖維的電位間隔時間，陽性率高，但有創(chuàng)且操作復(fù)雜。輔助檢查診斷流程初步診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，如骨骼肌無力、波動性和易疲勞性等，初步考慮MG的可能，需進行進一步的檢查以明確診斷。輔助檢查確診進行血清抗體檢測、RNS、SFEMG等輔助檢查，以明確診斷。確診后需評估病情嚴重程度，采用相應(yīng)量表進行評估。05治療策略糖皮質(zhì)激素具有強大的免疫抑制作用，可抑制淋巴細胞的活化和增殖，減少抗體的產(chǎn)生；常用潑尼松、甲潑尼龍等，方案多樣，需根據(jù)病情調(diào)整。膽堿酯酶抑制劑是治療MG的基礎(chǔ)藥物，通過抑制膽堿酯酶的活性，減少乙酰膽堿的降解，增加突觸間隙中乙酰膽堿的濃度，改善神經(jīng)肌肉接頭的傳遞功能。免疫抑制劑對于單用膽堿酯酶抑制劑和糖皮質(zhì)激素效果不佳或不能耐受糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的患者，可加用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等。一線治療二線治療02

03

胸腺切除01

靜脈注射免疫球蛋白對于合并胸腺病變的難治性全身型重癥肌無力患者，胸腺切除是一種有效的治療方法；病情相對穩(wěn)定、藥物治療效果不佳時可考慮手術(shù)，有傳統(tǒng)開胸與胸腔鏡。血漿置換通過清除患者血漿中的自身抗體、免疫復(fù)合物等致病物質(zhì)，迅速改善患者的癥狀；每次置換血漿量為2000-3000ml，每周2-3次，連用3-5次。通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，抑制自身抗體的產(chǎn)生和免疫復(fù)合物的形成，從而改善神經(jīng)肌肉接頭的傳遞功能，常用0.4g/（kg·d），靜脈滴注，連用5天。新型治療方法干細胞治療干細胞具有自我更新和多向分化的能力，可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、促進神經(jīng)再生等方式發(fā)揮治療作用；MSC、造血干細胞等干細胞治療難治性全身型重癥肌無力有效。靶向生物制劑依庫珠單抗作為補體C5抑制劑，有效阻斷補體系統(tǒng)終末途徑，減少補體介導(dǎo)的細胞毒作用，改善神經(jīng)肌肉接頭傳遞，已被FDA批準用于AChR抗體陽性難治性MG。拉那利尤單抗作為一種創(chuàng)新的B細胞活化因子（BAFF）抑制劑，通過精準抑制B細胞的異?；罨?、增殖及分化，有效減少抗體產(chǎn)生，為難治性全身型重癥肌無力的治療開辟新途徑。治療方案的選擇創(chuàng)新療法探索個性化治療病情輕者先試一線治療，如膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素；重者加二線治療，如IVIG、血漿置換等。治療方案需依據(jù)患者具體病情、年齡、合并癥及抗體類型綜合考量，實施個性化治療策略，確保最佳療效。針對難治性患者，可嘗試新型治療方法；如靶向生物制劑、干細胞治療等。密切監(jiān)測病情和藥物反應(yīng)。123治療方案遞進06管理與隨訪患者教育教育內(nèi)容包括合理飲食、規(guī)律作息、避免感染、按時服藥、定期復(fù)查等，以及疾病知識、治療方法和注意事項等。教育內(nèi)容我們要特別關(guān)注藥物不良反應(yīng)和禁忌證，確?；颊甙踩盟帯Ｍ瑫r，鼓勵患者參與健康管理，保持積極的生活態(tài)度。注意事項對患者及其家屬進行健康教育是管理難治性全身型重癥肌無力的重要環(huán)節(jié)，可提高患者的自我管理能力和治療依從性。健康教育的重要性123病情監(jiān)測定期評估ADL等）、血清抗體檢測、RNS、SFEMG等檢查，以了解患者的病情變化和治療效果。監(jiān)測指標監(jiān)測患者的藥物不良反應(yīng)，如血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血壓等指標，及時發(fā)現(xiàn)并處理藥物不良反應(yīng)，以確保患者安全用藥。實驗室與影像學檢查通過實驗室檢查和影像學檢查，評估患者的免疫功能、抗體滴度以及是否存在胸腺異常等，為制定治療方案提供依據(jù)。隨訪內(nèi)容包括病情評估、藥物調(diào)整、健康教育等，根據(jù)患者的具體情況制定個性化的隨訪計劃，提高治療效果和患者生活質(zhì)量。隨訪內(nèi)容在隨訪過程中，根據(jù)患者的病情變化和藥物不良反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案，確保治療的有效性和安全性。調(diào)整治療方案建立隨訪計劃，定期對患者進行隨訪，隨訪時間間隔根據(jù)病情嚴重程度和治療情況而定，確保及時監(jiān)測患者情況。隨訪計劃建立隨訪計劃07結(jié)論全面規(guī)范診治指導(dǎo)診治流程優(yōu)化《中國難治性全身型重癥肌無力診斷和治療專家共識（2024版）》為臨床醫(yī)生提供了全面、科學、規(guī)范的診治指導(dǎo)。個體化治療推薦診治流程優(yōu)化該共識明確了難治性全身型重癥肌無力的診斷標準、治療流程及病情監(jiān)測要點，助力臨床醫(yī)生優(yōu)化診治流程。共識強調(diào)個體化治療方案的制定，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療藥物和治療方法，以改善患者的生活質(zhì)量。難治性全身型重癥肌無力自身免疫異?；颊唧w內(nèi)產(chǎn)生針對神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿受體的自身抗體，破壞突觸后膜結(jié)構(gòu)，影響神經(jīng)遞質(zhì)的正常傳遞。02遺傳因素家族遺傳因素在難治性全身型重癥肌無力的發(fā)病中扮演重要角色，攜帶特定基因型的人群患病風險顯著增加。03疾病復(fù)雜性難治性全身型重癥肌無力是一種復(fù)雜的疾病，其發(fā)病機制涉及自身免疫異常、遺傳因素和環(huán)境因