意外死亡調(diào)解協(xié)議書范本甲方（死者家屬）：姓名：[死者家屬姓名1]，性別：[具體性別1]，民族：[具體民族1]，出生日期：[出生年月日1]，身份證號(hào)碼：[具體身份證號(hào)1]，聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址1]，聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼1]。姓名：[死者家屬姓名2]，性別：[具體性別2]，民族：[具體民族2]，出生日期：[出生年月日2]，身份證號(hào)碼：[具體身份證號(hào)2]，聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址2]，聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼2]。（如有其他家屬，依次羅列）乙方（責(zé)任方或相關(guān)方）：名稱：[單位全稱或個(gè)人姓名]，性質(zhì)：[企業(yè)、個(gè)體工商戶或個(gè)人等]，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（若為單位）：[具體代碼]，法定代表人（若為單位）：[法定代表人姓名]，聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]，聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]。鑒于[死者姓名]于[具體日期]因[意外事故具體情況]意外死亡，甲乙雙方就該意外死亡事件的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，在平等、自愿、公平、合法的基礎(chǔ)上，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、意外事故情況說(shuō)明1.事故發(fā)生時(shí)間：[具體到年、月、日、時(shí)、分]2.事故發(fā)生地點(diǎn)：[詳細(xì)地址]3.事故經(jīng)過(guò)：[詳細(xì)描述意外事故發(fā)生的具體過(guò)程，包括死者當(dāng)時(shí)的行為、相關(guān)環(huán)境因素、可能涉及的第三方情況等。例如：[死者姓名]在[具體地點(diǎn)]進(jìn)行[具體活動(dòng)]時(shí)，因[具體原因，如設(shè)備故障、他人疏忽等]導(dǎo)致意外發(fā)生，經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]全力搶救無(wú)效，于[死亡時(shí)間]不幸死亡。]二、賠償事項(xiàng)（一）賠償金額及構(gòu)成1.死亡賠償金：根據(jù)[當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及計(jì)算依據(jù)]，死亡賠償金共計(jì)人民幣[X]元。2.喪葬費(fèi)：按照[當(dāng)?shù)厣弦荒甓嚷毠ぴ缕骄べY標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)算方式]，喪葬費(fèi)為人民幣[X]元。3.被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：[詳細(xì)說(shuō)明死者生前需要扶養(yǎng)的人員情況，包括姓名、與死者關(guān)系、年齡、扶養(yǎng)年限等，并依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出被扶養(yǎng)人生活費(fèi)金額]，共計(jì)人民幣[X]元。4.精神損害撫慰金：考慮到本次意外事故給甲方造成的巨大精神痛苦，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。5.其他費(fèi)用：[如有其他合理費(fèi)用，如處理喪葬事宜的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工費(fèi)等，詳細(xì)說(shuō)明費(fèi)用項(xiàng)目及金額]，共計(jì)人民幣[X]元。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元（大寫：人民幣[大寫金額]元整）。（二）支付方式及時(shí)間1.支付方式：乙方應(yīng)通過(guò)[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等]向甲方支付上述賠償款項(xiàng)。2.支付時(shí)間：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款總額的[X]%（即人民幣[X]元）支付至甲方指定的銀行賬戶；剩余[X]%（即人民幣[X]元）在[具體條件成就時(shí)，如完成相關(guān)手續(xù)、提供必要證明等]支付至甲方指定賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶持有人姓名]賬號(hào)：[具體賬號(hào)]三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付賠償款項(xiàng)。對(duì)賠償款項(xiàng)的使用和分配享有自主決定權(quán)。2.義務(wù)提供真實(shí)、有效的相關(guān)證明材料，配合乙方辦理與本次賠償事宜相關(guān)的手續(xù)。在收到乙方支付的賠償款項(xiàng)后，向乙方出具收款憑證。不得再就本次意外死亡事件以任何理由、任何方式向乙方主張其他賠償或費(fèi)用，但本協(xié)議另有約定或出現(xiàn)新的情況且經(jīng)雙方協(xié)商一致的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供辦理賠償事宜所需的合法、有效的證明文件和資料。對(duì)甲方提供的證明材料進(jìn)行核實(shí)和審查。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額、方式和時(shí)間向甲方支付賠償款項(xiàng)。保守甲方的個(gè)人隱私和家庭信息，不得向任何第三方泄露。積極協(xié)助甲方處理與本次意外死亡事件相關(guān)的其他事宜，如配合辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)等。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方提供虛假證明材料或違反本協(xié)議約定的義務(wù)，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額以乙方實(shí)際遭受的損失為準(zhǔn)。同時(shí)，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款項(xiàng)，并按照未返還金額的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額以甲方實(shí)際遭受的損失為準(zhǔn)。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容及在協(xié)商、履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。（二）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式[X]份，甲乙雙方各執(zhí)[X]份，具有同等法律效力。（三）協(xié)議變更與補(bǔ)充本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充均需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更或補(bǔ)充協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章