電子病歷使用管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司電子病歷的使用管理，規(guī)范電子病歷的創(chuàng)建、存儲、使用、共享和安全管理等行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療信息安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合公司實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司內(nèi)所有涉及電子病歷使用的部門、科室及人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。（三）基本原則1.合法性原則：電子病歷的使用必須符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，確保醫(yī)療行為合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：電子病歷記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整、及時地反映患者的病情、診斷、治療過程及結(jié)果等信息，保證醫(yī)療質(zhì)量。3.安全性原則：采取有效措施保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改、丟失等情況發(fā)生，保護(hù)患者隱私。4.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照規(guī)定的格式、內(nèi)容和流程創(chuàng)建、使用電子病歷，確保病歷信息的一致性和規(guī)范性。5.便捷性原則：在保證安全和質(zhì)量的前提下，優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)功能，提高使用效率，方便醫(yī)護(hù)人員操作，為患者提供便捷的醫(yī)療服務(wù)。二、電子病歷的創(chuàng)建與錄入（一）創(chuàng)建主體經(jīng)公司授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師等具備相應(yīng)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)電子病歷的創(chuàng)建。（二）基本信息錄入1.患者基本信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤地錄入，包括姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式、家庭住址等，確保與患者實際情況一致。2.患者就診信息，如就診科室、就診時間、掛號信息等應(yīng)完整錄入，以便準(zhǔn)確追溯患者就醫(yī)過程。（三）病情記錄1.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的實際病情，按照醫(yī)學(xué)規(guī)范和臨床診療指南，及時、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案及病情變化等信息。2.記錄內(nèi)容應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述清晰、邏輯連貫，不得使用模糊、歧義或易引起誤解的詞匯。3.對于重要的病情變化、診療決策及特殊情況，應(yīng)詳細(xì)記錄過程和依據(jù)，必要時可附上相關(guān)的輔助檢查報告、影像資料等。（四）審核與修改1.電子病歷錄入完成后，錄入醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行自查，確保信息準(zhǔn)確無誤。2.上級醫(yī)師應(yīng)及時對下級醫(yī)師創(chuàng)建的電子病歷進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時反饋并要求修改。審核通過后的電子病歷不得隨意修改，確需修改的，應(yīng)按照規(guī)定的流程進(jìn)行操作，并注明修改時間、修改人及修改原因。三、電子病歷的存儲與歸檔（一）存儲方式1.公司應(yīng)建立完善的電子病歷存儲系統(tǒng)，采用安全可靠的服務(wù)器和存儲設(shè)備，確保電子病歷數(shù)據(jù)的存儲安全。2.存儲系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)和災(zāi)難恢復(fù)功能，定期對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的物理位置，以防止數(shù)據(jù)丟失。（二）存儲期限電子病歷的存儲期限應(yīng)按照國家法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于規(guī)定的年限，以滿足醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、科研教學(xué)等需要。（三）歸檔管理1.電子病歷應(yīng)按照規(guī)定的時間和流程進(jìn)行歸檔，歸檔后的電子病歷應(yīng)進(jìn)行分類整理，便于查詢和檢索。2.建立電子病歷歸檔索引，記錄歸檔病歷的基本信息、存儲位置等，方便快速定位和獲取所需病歷。3.對歸檔后的電子病歷應(yīng)進(jìn)行妥善保管，防止數(shù)據(jù)損壞、丟失或被非法訪問。四、電子病歷的使用與權(quán)限管理（一）使用范圍1.經(jīng)授權(quán)的醫(yī)護(hù)人員可在其工作職責(zé)范圍內(nèi)使用電子病歷，用于患者的診斷、治療、護(hù)理及病情跟蹤等醫(yī)療活動。2.醫(yī)院管理人員可根據(jù)工作需要，查閱電子病歷相關(guān)信息，用于醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)院管理決策等，但不得泄露患者隱私信息。（二）權(quán)限分級1.根據(jù)工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，對電子病歷的使用權(quán)限進(jìn)行分級管理，分為醫(yī)師權(quán)限、護(hù)士權(quán)限、醫(yī)技人員權(quán)限、管理人員權(quán)限等。2.醫(yī)師權(quán)限可包括病歷創(chuàng)建、修改、查閱、打印等；護(hù)士權(quán)限可包括執(zhí)行醫(yī)囑、記錄護(hù)理情況、查閱相關(guān)病歷信息等；醫(yī)技人員權(quán)限可包括錄入檢查檢驗結(jié)果、查閱相關(guān)病歷信息等；管理人員權(quán)限可根據(jù)具體職責(zé)設(shè)定相應(yīng)的查閱和管理權(quán)限。（三）權(quán)限申請與審批1.新入職人員或因工作變動需要調(diào)整電子病歷使用權(quán)限的人員，應(yīng)填寫權(quán)限申請表，注明申請權(quán)限的類型和原因。2.權(quán)限申請表經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人審核后，報醫(yī)院信息管理部門審批。信息管理部門應(yīng)根據(jù)人員的工作職責(zé)和崗位需求，進(jìn)行權(quán)限授予或調(diào)整，并做好記錄。（四）權(quán)限監(jiān)督與審計1.醫(yī)院信息管理部門應(yīng)定期對電子病歷使用權(quán)限進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保權(quán)限設(shè)置合理，使用符合規(guī)定。2.建立電子病歷使用審計機(jī)制，對醫(yī)護(hù)人員的電子病歷操作行為進(jìn)行記錄和審計，發(fā)現(xiàn)異常操作及時進(jìn)行調(diào)查和處理。五、電子病歷的共享與交換（一）共享原則1.在確?；颊唠[私安全的前提下，遵循合法、合規(guī)、安全、可控的原則，開展電子病歷的共享與交換工作。2.電子病歷共享應(yīng)基于臨床診療需要，為提高醫(yī)療服務(wù)協(xié)同性和連續(xù)性提供支持。（二）共享范圍1.公司內(nèi)部不同科室之間可根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)需要，共享患者的電子病歷信息，實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和協(xié)同診療。2.在符合相關(guān)規(guī)定和患者授權(quán)的情況下，可與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行電子病歷的共享與交換，促進(jìn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通。（三）共享流程1.發(fā)起共享申請：需要共享電子病歷的科室或機(jī)構(gòu)，應(yīng)填寫共享申請表，注明共享目的、共享對象、共享內(nèi)容等信息。2.審批：共享申請表經(jīng)所在部門負(fù)責(zé)人審核后，報醫(yī)院信息管理部門審批。信息管理部門應(yīng)審核共享申請的合法性、必要性和安全性，審批通過后方可進(jìn)行共享操作。3.共享操作：按照審批通過的共享內(nèi)容和方式，通過安全的網(wǎng)絡(luò)通道進(jìn)行電子病歷數(shù)據(jù)的共享與交換。共享過程中應(yīng)采取加密等安全措施，確保數(shù)據(jù)傳輸安全。4.記錄與跟蹤：對電子病歷共享操作進(jìn)行記錄，包括共享時間、共享對象、共享內(nèi)容等信息，并跟蹤共享效果，確保共享信息得到有效利用。六、電子病歷的安全管理（一）安全制度建設(shè)1.建立健全電子病歷安全管理制度，明確安全管理職責(zé)、安全操作規(guī)程、安全防范措施等內(nèi)容。2.定期對安全管理制度進(jìn)行評估和修訂，確保制度的有效性和適應(yīng)性。（二）人員安全管理1.加強(qiáng)對涉及電子病歷使用人員的安全培訓(xùn)，提高其安全意識和操作技能，使其熟悉電子病歷安全管理規(guī)定和操作流程。2.與電子病歷使用人員簽訂保密協(xié)議，明確其在電子病歷安全管理方面的責(zé)任和義務(wù)，防止因人員疏忽或違規(guī)操作導(dǎo)致安全事故。（三）技術(shù)安全措施1.采用先進(jìn)的信息技術(shù)手段，如防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、加密技術(shù)等，保障電子病歷系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全。2.定期對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全漏洞掃描和修復(fù)，及時更新系統(tǒng)軟件和安全補(bǔ)丁，防止黑客攻擊和惡意軟件入侵。3.建立數(shù)據(jù)訪問控制機(jī)制，對電子病歷數(shù)據(jù)的訪問進(jìn)行嚴(yán)格權(quán)限管理，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問相應(yīng)的數(shù)據(jù)。（四）應(yīng)急處置1.制定電子病歷安全應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和責(zé)任分工，確保在發(fā)生安全事故時能夠迅速、有效地進(jìn)行應(yīng)對。2.定期組織應(yīng)急演練，檢驗應(yīng)急預(yù)案的可行性和有效性，提高應(yīng)急處置能力。3.發(fā)生電子病歷安全事故后，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行處理，如停止相關(guān)操作、封鎖現(xiàn)場、調(diào)查原因、恢復(fù)數(shù)據(jù)等，并及時向上級主管部門報告。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院成立電子病歷使用管理監(jiān)督小組，定期對各科室電子病歷的創(chuàng)建、存儲、使用、共享和安全管理等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括電子病歷信息的準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性，使用權(quán)限管理情況，安全管理制度執(zhí)行情況等。（二）考核評價1.建立電子病歷使用管理考核評價機(jī)制，對各科室及相關(guān)人員的電子病歷使用管理工作進(jìn)行考核評價。2.考核評價指標(biāo)包括電子病歷質(zhì)量指標(biāo)、使用效率