一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科小兒腹瀉伴低鉀血癥補(bǔ)鉀查房課件01前言前言站在急診科的觀察室里，看著3床小語(yǔ)（化名）掛著補(bǔ)液瓶蜷在媽媽?xiě)牙铮矣窒肫鹆俗蛞怪蛋鄷r(shí)的一幕——那個(gè)因腹瀉4天、精神萎靡被送來(lái)的2歲男孩，血鉀報(bào)告顯示2.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），心電圖ST段壓低、T波低平，家長(zhǎng)攥著報(bào)告單手直抖：“大夫，孩子怎么突然缺鉀了？補(bǔ)鉀危險(xiǎn)嗎？”小兒腹瀉是急診科的“?？汀?。據(jù)《中國(guó)兒童急性感染性腹瀉病管理指南（2024年更新版）》統(tǒng)計(jì)，5歲以下兒童每年腹瀉發(fā)病率仍高達(dá)2-3次/人，其中約30%會(huì)并發(fā)電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥占比超60%。低鉀不僅會(huì)加重乏力、心律失常，嚴(yán)重時(shí)可致呼吸肌麻痹甚至猝死，而補(bǔ)鉀操作稍有不慎（如濃度過(guò)高、速度過(guò)快）又可能引發(fā)高鉀血癥，這對(duì)急診科護(hù)士的評(píng)估、判斷和應(yīng)急能力提出了極高要求。前言今天的查房，我們就以小語(yǔ)的病例為切入點(diǎn)，從“識(shí)別-評(píng)估-干預(yù)-監(jiān)測(cè)”全流程梳理小兒腹瀉伴低鉀血癥的補(bǔ)鉀護(hù)理要點(diǎn)，既是對(duì)臨床問(wèn)題的復(fù)盤(pán)，也是為年輕護(hù)士們搭建一個(gè)“實(shí)戰(zhàn)化”的學(xué)習(xí)模板。02病例介紹病例介紹小語(yǔ)，男，2歲4個(gè)月，因“腹瀉4天，精神差1天”于2025年3月15日19:00由父母抱入急診。主訴：腹瀉4天，每日8-10次，蛋花湯樣便，無(wú)膿血；近1日精神萎靡，進(jìn)食后嘔吐2次（非噴射性），尿量明顯減少（約4小時(shí)無(wú)尿）?，F(xiàn)病史：4天前因“受涼”后出現(xiàn)腹瀉，家長(zhǎng)自行予“蒙脫石散”口服，效果不佳。病初每日排尿6-8次，近12小時(shí)僅換1次尿布（量少）。既往史：體健，無(wú)食物/藥物過(guò)敏史，按時(shí)接種疫苗。查體：T37.2℃，P135次/分（正常1-3歲100-120次/分），R30次/分（正常20-30次/分），BP80/50mmHg（正常收縮壓=年齡×2+80=88mmHg，偏低）；體重12kg（正常2歲約12.5kg，略低）。病例介紹神清，反應(yīng)弱，前囟凹陷（0.5cm×0.5cm），眼窩凹陷，哭時(shí)少淚；口唇干燥，皮膚彈性差（提捏腹部皮膚后2秒復(fù)原）；心肺聽(tīng)診無(wú)殊；腹軟，腸鳴音活躍（10次/分）；四肢稍涼，肌張力減低，腱反射減弱。輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.5×10?/L（正常4-10×10?/L），N45%，L50%；電解質(zhì)：K?2.8mmol/L，Na?132mmol/L（低滲性脫水），Cl?98mmol/L；病例介紹血?dú)夥治觯簆H7.30（正常7.35-7.45），BE-5mmol/L（代謝性酸中毒）；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST段壓低0.05mV，T波低平，可見(jiàn)U波。大便常規(guī)：脂肪球（++），余陰性；初步診斷：急性腹瀉?。ú《拘?？）、中度低滲性脫水、低鉀血癥（中度）、代謝性酸中毒。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手小語(yǔ)時(shí)，我先快速完成了“一看二問(wèn)三查”：健康史評(píng)估通過(guò)與家長(zhǎng)溝通，確認(rèn)腹瀉誘因（無(wú)明確不潔飲食史，受涼后起?。⒋蟊阈誀睿ǖ盎珮?，無(wú)黏液膿血）、已用藥物（僅蒙脫石散，未補(bǔ)液）、喂養(yǎng)情況（病后停母乳改米湯，每日進(jìn)食量約平時(shí)1/3）——這些信息提示“非感染性腹瀉可能，但需警惕輪狀病毒感染”，且家長(zhǎng)存在“腹瀉后過(guò)度限食”的誤區(qū)。身體狀況評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注脫水與低鉀的“雙重信號(hào)”：脫水程度：前囟、眼窩凹陷，皮膚彈性差（2秒復(fù)原），尿量減少（4小時(shí)無(wú)尿），符合中度脫水（失水量占體重5%-10%，小語(yǔ)體重12kg，失水量約600-1200ml）；低鉀表現(xiàn)：精神萎靡、肌張力減低、腱反射減弱，結(jié)合血鉀2.8mmol/L（中度低鉀，3.0-3.5mmol/L為輕度，＜3.0mmol/L為中度，＜2.5mmol/L為重度），心電圖異常（U波是低鉀的典型表現(xiàn)）。心理社會(huì)評(píng)估小語(yǔ)媽媽全程緊抱孩子，反復(fù)問(wèn)：“會(huì)不會(huì)留后遺癥？補(bǔ)鉀針打了就好嗎？”爸爸則在一旁翻手機(jī)查“小兒低鉀危害”，眉頭緊鎖——家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知不足（如不了解腹瀉需積極補(bǔ)液）、對(duì)補(bǔ)鉀治療存在焦慮（擔(dān)心藥物副作用），這是后續(xù)健康教育的重點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體液不足與腹瀉、嘔吐致體液丟失過(guò)多有關(guān)依據(jù)：尿量減少、前囟及眼窩凹陷、皮膚彈性差、血壓偏低。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容13.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與腹瀉次數(shù)多、大便刺激臀部皮膚有關(guān)依據(jù)：每日8-10次稀便，肛周皮膚已發(fā)紅（查體時(shí)發(fā)現(xiàn)）。32.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）與腹瀉致鉀離子丟失、攝入不足有關(guān)依據(jù)：血鉀2.8mmol/L，肌張力減低，心電圖異常。24.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與腹瀉、嘔吐致消化吸收障礙、攝入減少有關(guān)依據(jù)：病后進(jìn)食量減少，體重略低于正常。45.家長(zhǎng)知識(shí)缺乏（特定的）缺乏腹瀉護(hù)理、補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：家長(zhǎng)自行限食、未及時(shí)補(bǔ)液，對(duì)補(bǔ)鉀治療存在焦慮。505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)小語(yǔ)的情況，我們制定了“先糾脫、再補(bǔ)鉀、防并發(fā)癥、促康復(fù)”的分層目標(biāo)，并落實(shí)到具體護(hù)理措施中。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)糾正脫水，尿量恢復(fù)至1-2ml/kgh（小語(yǔ)約12-24ml/h）措施：快速擴(kuò)容：小語(yǔ)為低滲性脫水（血鈉132mmol/L），遵醫(yī)囑予2:1等張含鈉液（生理鹽水:1.4%碳酸氫鈉=2:1）20ml/kg（240ml），30分鐘內(nèi)靜脈推注（因4小時(shí)無(wú)尿，需先擴(kuò)容改善循環(huán)）；繼續(xù)補(bǔ)液：擴(kuò)容后予1/2張液體（3:2:1液，葡萄糖:生理鹽水:1.4%碳酸氫鈉=3:2:1），按100ml/kg（1200ml）在12小時(shí)內(nèi)輸入（中度脫水總補(bǔ)液量約120-150ml/kg，需扣除擴(kuò)容的240ml）；護(hù)理目標(biāo)與措施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄尿量（使用尿袋），觀察前囟、眼窩凹陷是否緩解，皮膚彈性是否恢復(fù)（每2小時(shí)評(píng)估1次）。目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)血鉀升至3.5mmol/L以上，低鉀癥狀（肌張力、心電圖）改善措施（補(bǔ)鉀是核心，需嚴(yán)格遵循“四不宜”原則）：補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀！小語(yǔ)擴(kuò)容后30分鐘排出約50ml尿，開(kāi)始補(bǔ)鉀；補(bǔ)鉀濃度：靜脈補(bǔ)鉀濃度≤0.3%（即100ml液體中加10%氯化鉀≤3ml），小語(yǔ)補(bǔ)液量1200ml，需加入10%氯化鉀≤36ml（分批次加入，避免局部濃度過(guò)高）；補(bǔ)鉀速度：靜脈滴注速度≤0.3mmol/kgh（小語(yǔ)12kg，每小時(shí)補(bǔ)鉀≤3.6mmol，10%氯化鉀1ml=1.34mmol，故每小時(shí)輸入≤2.7ml）；護(hù)理目標(biāo)與措施補(bǔ)鉀途徑：靜脈+口服聯(lián)合（更安全），予10%氯化鉀溶液5ml（稀釋后）口服，每日3次（需用溫水稀釋?zhuān)苊獯碳の葛つぃ槐O(jiān)測(cè)指標(biāo)：每4小時(shí)復(fù)查血鉀（目標(biāo)24小時(shí)后≥3.0mmol/L，48小時(shí)≥3.5mmol/L），每12小時(shí)復(fù)查心電圖（觀察U波、T波變化），同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、肌張力（每2小時(shí)評(píng)估1次）。目標(biāo)3：住院期間臀部皮膚完整無(wú)破損措施：每次便后用溫水清洗臀部（避免濕巾摩擦），軟棉布輕蘸干；涂抹氧化鋅軟膏（隔離大便刺激），紅臀處予烤燈照射（距離30cm，每次10分鐘，每日2次）；及時(shí)更換尿布，保持局部干燥（使用透氣型紙尿褲）。目標(biāo)4：住院期間保證能量攝入≥基礎(chǔ)代謝需求（50kcal/kgd，小語(yǔ)約600kcal/d）措施：暫停米湯（營(yíng)養(yǎng)單一），恢復(fù)母乳（腹瀉期間繼續(xù)母乳喂養(yǎng)可減少腸黏膜損傷），少量多次喂養(yǎng)（每1-2小時(shí)喂50-100ml）；目標(biāo)3：住院期間臀部皮膚完整無(wú)破損予口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（ORSⅢ）代替清水（含葡萄糖、電解質(zhì)，促進(jìn)鈉水吸收），每次腹瀉后補(bǔ)充100ml；1如嘔吐頻繁，遵醫(yī)囑予維生素B65mg靜脈滴注（止吐）。2目標(biāo)5：家長(zhǎng)能復(fù)述腹瀉護(hù)理要點(diǎn)及補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)3措施（貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程）：4用圖卡解釋“為什么腹瀉要補(bǔ)液”（丟失的不僅是水，還有鉀、鈉）；5示范ORSⅢ的配制（1袋+250ml溫水，不可加奶或糖）；6強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)鉀針不能推注”“必須見(jiàn)尿后補(bǔ)鉀”的原因（推注會(huì)導(dǎo)致心跳驟停）；7告知低鉀的早期表現(xiàn)（寶寶沒(méi)力氣、不想動(dòng)、尿少），出現(xiàn)時(shí)立即呼叫護(hù)士。806并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒腹瀉伴低鉀的病程中，并發(fā)癥可能“悄悄”發(fā)生，需要護(hù)士“眼觀六路”。脫水加重表現(xiàn)：尿量＜1ml/kgh，前囟、眼窩凹陷加深，皮膚彈性＞2秒復(fù)原，哭時(shí)無(wú)淚。護(hù)理：加快補(bǔ)液速度（通知醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液方案），必要時(shí)復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)。高鉀血癥（補(bǔ)鉀過(guò)量）01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容表現(xiàn)：心率減慢（＜100次/分）、心律失常（房室傳導(dǎo)阻滯），肌張力增高，心電圖T波高尖。02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護(hù)理：立即停止補(bǔ)鉀，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣（拮抗鉀對(duì)心肌的毒性）、胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。03表現(xiàn)：手足搐搦、驚跳、震顫，嚴(yán)重時(shí)抽搐。護(hù)理：密切觀察神經(jīng)肌肉興奮性，若出現(xiàn)抽搐，遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣5ml稀釋后緩慢靜脈推注（＞10分鐘）。3.低鈣/低鎂血癥（腹瀉致鈣鎂丟失，或酸中毒糾正后游離鈣減少）代謝性酸中毒加重表現(xiàn)：呼吸深快、口唇櫻紅、精神萎靡加重，血?dú)鈖H＜7.30。護(hù)理：監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度，遵醫(yī)囑補(bǔ)充碳酸氫鈉（需稀釋后緩慢輸入，避免高鈉）。小語(yǔ)在補(bǔ)液后6小時(shí)尿量恢復(fù)至15ml/h，12小時(shí)血鉀升至3.2mmol/L，24小時(shí)復(fù)查血鉀3.6mmol/L，心電圖U波消失，這期間我們每2小時(shí)評(píng)估一次，未發(fā)生上述并發(fā)癥。07健康教育健康教育出院前，小語(yǔ)媽媽拉著我的手說(shuō)：“下次再遇到腹瀉，我可不敢只喂米湯了?！边@正是健康教育的意義——把“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)為“主動(dòng)預(yù)防”。腹瀉預(yù)防衛(wèi)生習(xí)慣：飯前便后洗手，奶瓶、玩具每日消毒（煮沸10分鐘）；01飲食管理：添加輔食需“由少到多、由稀到稠”，避免生冷、油膩食物；02疫苗接種：輪狀病毒疫苗（2月齡起接種）可降低重癥腹瀉風(fēng)險(xiǎn)。03腹瀉期家庭護(hù)理及時(shí)補(bǔ)液：腹瀉后立即口服ORSⅢ（每次稀便后補(bǔ)充50-100ml），若出現(xiàn)“6小時(shí)無(wú)尿、哭時(shí)無(wú)淚”需立即就醫(yī)；繼續(xù)喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳，配方奶喂養(yǎng)兒可予無(wú)乳糖奶粉（短期），已添加輔食者予粥、面條等易消化食物（避免果汁、含糖飲料）；觀察病情：記錄大便次數(shù)、性狀，注意精神狀態(tài)、尿量、有無(wú)抽搐（這些是判斷輕重的關(guān)鍵）。低鉀血癥的警惕信號(hào)01寶寶突然“沒(méi)力氣”（不愿爬、坐）、食欲差、腹脹（低鉀致腸麻痹）；心跳加快或減慢（摸手腕或頸部脈搏，1-3歲正常100-120次/分）；尿少（6小時(shí)無(wú)尿）——這些情況需立即就診。020308總結(jié)總結(jié)看著小語(yǔ)今天出院時(shí)攥著玩具車(chē)在走廊里跑，小臉?lè)杭t，我由衷覺(jué)得：急診科的小兒腹瀉護(hù)理，不僅是“打針補(bǔ)液”，更是“用專(zhuān)業(yè)守護(hù)稚嫩”。從這例病例中，我們?cè)俅悟?yàn)證了“評(píng)估-診斷-干預(yù)-監(jiān)測(cè)”閉環(huán)的重要性：通過(guò)細(xì)致的健康史采集識(shí)別低鉀高危因素，通過(guò)動(dòng)態(tài)的身體評(píng)估判斷脫水