甘肅異地就醫(yī)管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為了規(guī)范甘肅省異地就醫(yī)管理，提高醫(yī)療保障服務(wù)水平，方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療保障行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我省實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于甘肅省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等各類醫(yī)療保障參保人員的異地就醫(yī)管理。（三）基本原則1.方便快捷原則：優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，提高結(jié)算效率，減少參保人員跑腿墊資，為參保人員提供便捷的異地就醫(yī)服務(wù)。2.規(guī)范管理原則：嚴(yán)格按照國(guó)家和省上的規(guī)定，規(guī)范異地就醫(yī)備案、就醫(yī)、結(jié)算等各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，確保醫(yī)療保障基金安全合理使用。3.保障權(quán)益原則：保障參保人員異地就醫(yī)時(shí)應(yīng)享受的基本醫(yī)療保障權(quán)益，確保其在異地能夠獲得及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)。二、異地就醫(yī)備案管理（一）備案類型1.異地長(zhǎng)期居住人員備案：指在甘肅省外長(zhǎng)期居住的參保人員，包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員等。此類人員需提供居住證明材料，如居住證、房產(chǎn)證等，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，備案有效期為一年。2.異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案：因參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)條件限制或病情需要，需轉(zhuǎn)往甘肅省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員。由參保地具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，參保人員持證明及相關(guān)材料向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，備案有效期根據(jù)病情確定，一般不超過3個(gè)月。3.其他臨時(shí)外出就醫(yī)備案：參保人員因出差、旅游等臨時(shí)外出期間突發(fā)疾病需要在甘肅省外就醫(yī)的情況?？赏ㄟ^線上渠道（如醫(yī)保APP、微信公眾號(hào)等）或線下渠道向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，備案有效期根據(jù)實(shí)際情況確定，一般不超過6個(gè)月。（二）備案流程1.線上備案：參保人員可登錄甘肅省醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或通過微信公眾號(hào)等渠道，按照系統(tǒng)提示填寫備案信息，上傳相關(guān)證明材料，提交備案申請(qǐng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)審核，審核通過的予以備案，并將備案信息反饋給參保人員。2.線下備案：參保人員也可前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口，填寫《甘肅省異地就醫(yī)備案登記表》，提交相關(guān)證明材料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)場(chǎng)審核，符合條件的即時(shí)辦理備案手續(xù)。（三）備案變更與取消1.備案變更：異地就醫(yī)備案信息發(fā)生變更的，參保人員應(yīng)及時(shí)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。變更內(nèi)容包括就醫(yī)地、備案類型、有效期等。2.備案取消：參保人員完成異地就醫(yī)后，應(yīng)及時(shí)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案取消手續(xù)。未及時(shí)取消備案的，可能影響后續(xù)正常就醫(yī)結(jié)算。三、異地就醫(yī)就醫(yī)管理（一）就醫(yī)選擇1.異地長(zhǎng)期居住人員和異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員應(yīng)選擇當(dāng)?shù)匾呀尤雵?guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、甘肅省醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等渠道查詢就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息。2.其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員可在就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)，但應(yīng)優(yōu)先選擇當(dāng)?shù)禺惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）就醫(yī)流程1.參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證，配合就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份驗(yàn)證和信息登記。2.就醫(yī)過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，并按照物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。3.參保人員就醫(yī)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。四、異地就醫(yī)結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.直接結(jié)算：已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等規(guī)定的，可在就醫(yī)地直接結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。2.手工報(bào)銷：對(duì)于因特殊原因未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的異地就醫(yī)費(fèi)用，參保人員可持相關(guān)材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。手工報(bào)銷的具體流程和所需材料按照參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定執(zhí)行。（二）結(jié)算流程1.直接結(jié)算流程：就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就醫(yī)結(jié)算時(shí)，通過國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上傳參保人員就醫(yī)信息和費(fèi)用明細(xì)，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)上傳信息進(jìn)行審核，審核通過后，按照規(guī)定與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并將醫(yī)?；鹬Ц恫糠謸芨督o就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分由參保人員在就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。2.手工報(bào)銷流程：參保人員將異地就醫(yī)相關(guān)材料（包括醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷、診斷證明、備案登記表等）整理齊全后，提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，對(duì)材料進(jìn)行審核，審核通過后按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算，將報(bào)銷費(fèi)用支付給參保人員。（三）結(jié)算周期異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算周期按照自然月計(jì)算，參保人員在一個(gè)結(jié)算周期內(nèi)發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用，應(yīng)在就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)算。對(duì)于超過結(jié)算周期未結(jié)算的費(fèi)用，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行處理。五、醫(yī)療保障基金管理（一）基金支付范圍異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的支付范圍按照甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定執(zhí)行。就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。（二）基金監(jiān)管1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用的審核，通過國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用信息，對(duì)疑似違規(guī)費(fèi)用及時(shí)進(jìn)行核查。2.就醫(yī)地醫(yī)保部門應(yīng)配合參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好異地就醫(yī)費(fèi)用的監(jiān)管工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果反饋給參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。3.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取措施，確保醫(yī)?；鸢踩?。六、服務(wù)與監(jiān)督（一）服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé)1.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)異地就醫(yī)備案管理、政策宣傳解釋、費(fèi)用審核結(jié)算等工作，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。2.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)配合參保地做好異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作，提供相關(guān)信息查詢、費(fèi)用結(jié)算等服務(wù)，并協(xié)助參保地做好異地就醫(yī)費(fèi)用監(jiān)管。3.就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好異地就醫(yī)參保人員的就醫(yī)服務(wù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，及時(shí)上傳就醫(yī)信息和費(fèi)用明細(xì)，配合醫(yī)保部門做好費(fèi)用結(jié)算和監(jiān)管工作。（二）投訴舉報(bào)處理1.參保人員對(duì)異地就醫(yī)過程中遇到的問題，如備案困難、結(jié)算不及時(shí)、費(fèi)用不合理等，可向參保地或就醫(yī)地醫(yī)保部門投訴舉報(bào)。2.醫(yī)保部門接到投訴舉報(bào)后，應(yīng)及時(shí)受理并進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。對(duì)于經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。（三）監(jiān)督檢查1.各級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)管理工作的監(jiān)督檢查，定期對(duì)備案管理、就醫(yī)結(jié)算、基金使用等情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.建立健全異地就醫(yī)管理工作考核機(jī)制，對(duì)工作成效顯著的地區(qū)和部門進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力、存在違規(guī)行為的進(jìn)行嚴(yán)肅問責(zé)。七、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)（一）系統(tǒng)建設(shè)1.加強(qiáng)甘肅省異地就醫(yī)信息系統(tǒng)建設(shè)，完善系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)與國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的有效對(duì)接，確保參保人員異地就醫(yī)備案、就醫(yī)、結(jié)算等信息的實(shí)時(shí)傳輸和共享。2.不斷優(yōu)化系統(tǒng)操作流程，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性，為參保人員提供便捷、高效的異地就醫(yī)服務(wù)。（二）系統(tǒng)維護(hù)1.建立信息系統(tǒng)維護(hù)管理制度，明確系統(tǒng)維護(hù)人員職責(zé)