2025年病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(含參考答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，急診留觀記錄的書寫間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病情變化決定，原則上非危重患者至少（）記錄一次。A.4小時(shí)B.6小時(shí)C.8小時(shí)D.12小時(shí)2.住院病歷中，首次病程記錄的完成時(shí)限為患者入院后（）。A.6小時(shí)內(nèi)B.8小時(shí)內(nèi)C.12小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)3.關(guān)于病歷修改，下列說(shuō)法正確的是（）。A.實(shí)習(xí)醫(yī)師可直接修改上級(jí)醫(yī)師書寫的病歷B.書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名C.已完成錄入打印的病歷可以隨意修改，無(wú)需保留原記錄D.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，僅需簽名，無(wú)需注明修改時(shí)間4.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.3天B.5天C.7天D.10天5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，須（）審閱簽名。A.科主任B.護(hù)士長(zhǎng)C.術(shù)者D.住院醫(yī)師6.門診病歷中，對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（）簽署知情同意書。A.患者本人B.實(shí)習(xí)醫(yī)師C.進(jìn)修醫(yī)師D.護(hù)士7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷保存期不得少于（）年，住院病歷保存期不得少于（）年。A.10；20B.15；30C.20；50D.30；永久8.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)9.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供（），以確保各環(huán)節(jié)信息的可追溯性。A.統(tǒng)一賬號(hào)B.唯一身份標(biāo)識(shí)C.免費(fèi)存儲(chǔ)空間D.自動(dòng)修改功能10.下列不屬于入院記錄中“一般情況”內(nèi)容的是（）。A.姓名、性別B.婚姻狀況、職業(yè)C.主訴、現(xiàn)病史D.出生地、聯(lián)系方式11.首次病程記錄的“診療計(jì)劃”部分不包括（）。A.擬采取的檢查項(xiàng)目B.具體治療措施C.患者家屬的經(jīng)濟(jì)狀況評(píng)估D.預(yù)期的下一步處理12.關(guān)于會(huì)診記錄，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）。A.常規(guī)會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成B.急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)C.會(huì)診記錄只需會(huì)診醫(yī)師簽名D.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)具體、明確13.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量管理制度，由（）負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。A.醫(yī)務(wù)部門B.護(hù)理部門C.后勤部門D.信息部門14.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制的病歷資料不包括（）。A.體溫單B.病程記錄C.手術(shù)同意書D.病理報(bào)告15.新生兒病歷應(yīng)注明（），并記錄出生時(shí)的特殊情況。A.胎次、產(chǎn)次B.母親姓名C.出生體重、身長(zhǎng)D.以上均是二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀、真實(shí)B.準(zhǔn)確、及時(shí)C.完整、規(guī)范D.使用簡(jiǎn)化字、通用外文縮寫2.需由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名的病歷資料包括（）。A.入院記錄B.手術(shù)記錄C.搶救記錄D.護(hù)理記錄3.下列屬于電子病歷基本要求的是（）。A.應(yīng)當(dāng)使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容B.應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限C.應(yīng)當(dāng)保存完整的病歷修改痕跡D.可以隨意刪除或覆蓋已保存的電子病歷4.死亡病例討論的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.診療經(jīng)過(guò)總結(jié)B.死亡原因分析C.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)D.責(zé)任認(rèn)定與處理5.手術(shù)安全核查的內(nèi)容包括（）。A.患者身份核查（姓名、性別、年齡、手術(shù)方式）B.手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)核查C.麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估D.手術(shù)物品準(zhǔn)備情況6.關(guān)于病歷保管，下列說(shuō)法正確的是（）。A.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管B.門（急）診病歷原則上由患者自行保管C.患者要求復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供復(fù)制服務(wù)并加蓋證明印記D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將病歷資料用于商業(yè)用途7.下列屬于病程記錄的是（）。A.日常病程記錄B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.疑難病例討論記錄D.轉(zhuǎn)出記錄8.病歷中需記錄患者知情同意的情形包括（）。A.有創(chuàng)診療操作B.特殊檢查、特殊治療C.手術(shù)D.輸血或使用血液制品9.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備的功能包括（）。A.患者基本信息管理B.病歷模板管理C.醫(yī)囑管理D.病歷質(zhì)量控制10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行定期檢查，檢查內(nèi)容包括（）。A.病歷書寫的及時(shí)性B.內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性C.修改的規(guī)范性D.簽名的真實(shí)性三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）2.病歷書寫可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（）3.患者病情變化時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師可僅口頭匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，無(wú)需在病程記錄中記錄。（）4.門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等。（）5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為未經(jīng)患者授權(quán)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供病歷資料。（）6.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）7.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化、搶救時(shí)間、措施及參與人員，具體到分鐘。（）8.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。（）9.患者拒絕簽名的知情同意事項(xiàng)，醫(yī)務(wù)人員無(wú)需在病歷中記錄。（）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)制登記制度，記錄查閱、復(fù)制的時(shí)間、人員、內(nèi)容等。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述病歷書寫的“六性”要求及其具體內(nèi)涵。2.簡(jiǎn)述首次病程記錄的主要內(nèi)容及書寫要求。3.簡(jiǎn)述病歷修改的基本原則與操作規(guī)范。4.簡(jiǎn)述醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷保管中的主要責(zé)任。5.簡(jiǎn)述電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別及電子病歷的特殊管理要求。五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，因“腹痛3小時(shí)”于2023年10月10日10:00入院。住院醫(yī)師王某于10:30書寫首次病程記錄，未記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)；10月12日，主治醫(yī)師李某查房時(shí)發(fā)現(xiàn)“既往史”部分遺漏“高血壓病史5年”，直接用修正液覆蓋原內(nèi)容并補(bǔ)寫；10月15日患者出院，病歷于11月20日完成歸檔。問(wèn)題：請(qǐng)指出該病歷書寫與管理過(guò)程中存在的違規(guī)行為，并說(shuō)明依據(jù)。案例2（10分）：某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)因未設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限，導(dǎo)致患者李某的手術(shù)記錄被實(shí)習(xí)醫(yī)師趙某擅自修改，修改內(nèi)容未保留痕跡，且患者信息被泄露至外部平臺(tái)。問(wèn)題：分析該事件中存在的管理漏洞，結(jié)合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》說(shuō)明應(yīng)采取的整改措施。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.B3.B4.C5.C6.A7.B8.D9.B10.C11.C12.C13.A14.B15.D二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.√2.√3.×4.√5.×6.√7.√8.√9.×10.√四、簡(jiǎn)答題1.病歷書寫的“六性”要求及內(nèi)涵：（1）客觀性：記錄內(nèi)容應(yīng)基于患者實(shí)際情況，避免主觀臆斷；（2）真實(shí)性：如實(shí)反映診療過(guò)程，禁止虛構(gòu)或篡改；（3）準(zhǔn)確性：術(shù)語(yǔ)規(guī)范、數(shù)據(jù)精確（如時(shí)間到分鐘，數(shù)值單位明確）；（4）及時(shí)性：按規(guī)定時(shí)限完成（如首次病程8小時(shí)內(nèi)，搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）；（5）完整性：涵蓋所有必要信息（主訴、現(xiàn)病史、檢查結(jié)果、診療措施等）；（6）規(guī)范性：使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)、格式，簽名完整，修改符合規(guī)范。2.首次病程記錄的主要內(nèi)容及要求：內(nèi)容包括：①病例特點(diǎn)（病史、體征、輔助檢查）；②擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷）；③診療計(jì)劃（檢查、治療措施）。要求：入院8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，需體現(xiàn)分析邏輯，避免簡(jiǎn)單羅列；上級(jí)醫(yī)師需及時(shí)審核并簽名。3.病歷修改原則與規(guī)范：原則：確需修改時(shí)，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間、修改人，禁止刮、粘、涂等方式。操作規(guī)范：①書寫錯(cuò)誤時(shí)用雙線劃去錯(cuò)字，保留原內(nèi)容；②電子病歷需保留修改痕跡（包括修改人、時(shí)間、內(nèi)容）；③上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷時(shí)，需簽名并注明修改時(shí)間；④已歸檔病歷不得修改，特殊情況需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)并記錄。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷保管中的責(zé)任：①建立病歷管理制度（保管、查閱、復(fù)制、歸檔）；②住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保管，門急診病歷原則上由患者保管（無(wú)保管能力的由醫(yī)院暫存）；③按規(guī)定期限保存（門診≥15年，住院≥30年）；④確保病歷安全（防丟失、損毀、泄露）；⑤配合患者或授權(quán)人復(fù)制病歷（加蓋證明章）；⑥不得擅自泄露或用于商業(yè)用途。5.電子病歷與紙質(zhì)病歷的區(qū)別及特殊管理要求：區(qū)別：①載體不同（電子數(shù)據(jù)vs紙質(zhì)）；②修改方式（保留痕跡vs手寫修改）；③存儲(chǔ)方式（電子系統(tǒng)vs紙質(zhì)檔案）；④共享性（可遠(yuǎn)程傳輸vs物理傳遞）。特殊要求：①需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》；②具備患者身份標(biāo)識(shí)、醫(yī)務(wù)人員電子簽名、時(shí)間戳功能；③數(shù)據(jù)存儲(chǔ)需加密，定期備份；④設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限（分級(jí)管理）；⑤確保傳輸安全（防止篡改、泄露）；⑥歸檔后采用“雙套制”（電子+紙質(zhì)）保存的，需確認(rèn)一致性。五、案例分析題案例1違規(guī)行為及依據(jù)：（1）首次病程記錄未記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)：違反《病歷書寫基本規(guī)范》第22條，首次病程記錄需體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師分析意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審核簽名。（2）用修正液覆蓋修改“既往史”：違反《病歷書寫基本規(guī)范》第7條，病歷修改需用雙線劃去原內(nèi)容，保留清晰可辨，禁止刮、粘、涂。（3）病歷歸檔延遲：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第22條，患者出院后病歷應(yīng)在1個(gè)工作日內(nèi)歸檔，本例10月15日出院，11月20日歸檔，超過(guò)規(guī)定時(shí)限。案例2管理漏洞及整改措施：漏洞：①未設(shè)置電子