陜西生育險管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為了加強陜西省生育保險管理，保障女職工和男職工未就業(yè)配偶生育期間的基本生活和醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《陜西省城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合本省實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于陜西省行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工或雇工（以下統(tǒng)稱職工）。（三）基本原則生育保險遵循“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，堅持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。二、生育保險基金（一）基金構(gòu)成生育保險基金由用人單位繳納的生育保險費、生育保險基金的利息收入、滯納金、依法納入生育保險基金的其他資金構(gòu)成。（二）費率確定用人單位按照本單位職工工資總額的一定比例繳納生育保險費，繳費比例一般不超過0.5%。具體費率根據(jù)不同行業(yè)特點，按照以支定收、收支平衡的原則確定，并適時調(diào)整。（三）基金管理生育保險基金實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理，專款專用，任何單位和個人不得截留、擠占或挪用?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建賬、單獨核算。（四）基金監(jiān)督建立健全生育保險基金監(jiān)督管理制度，財政、審計部門依法對基金的收支、管理情況進行監(jiān)督檢查。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當定期向社會公布生育保險基金的收支情況，接受社會監(jiān)督。三、生育保險待遇（一）生育醫(yī)療費用待遇1.女職工生育或流產(chǎn)的醫(yī)療費用，包括檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥費等，按照生育保險規(guī)定的項目和標準，對已經(jīng)參加生育保險的，由生育保險基金支付；對未參加生育保險的，由用人單位支付。2.女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫(yī)療費，由生育保險基金支付；其他疾病的醫(yī)療費，按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定辦理。3.女職工產(chǎn)假期滿后，因病需要休息治療的，按照有關(guān)病假待遇和醫(yī)療保險待遇規(guī)定辦理。（二）生育津貼待遇1.女職工生育享受產(chǎn)假、享受計劃生育手術(shù)休假的，按照國家和本省有關(guān)規(guī)定享受生育津貼。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。2.女職工生育或者流產(chǎn)的醫(yī)療費用，按照生育保險規(guī)定的項目和標準，對已經(jīng)參加生育保險的，由生育保險基金支付；對未參加生育保險的，由用人單位支付。（三）男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費用待遇男職工未就業(yè)配偶按照國家和本省規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，所需資金從生育保險基金中支付。其生育醫(yī)療費用待遇標準按照生育保險規(guī)定的項目和標準執(zhí)行。（四）計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用待遇職工實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用，按照生育保險規(guī)定的項目和標準支付。四、生育保險待遇申領(lǐng)與支付（一）申領(lǐng)條件1.用人單位按照規(guī)定參加生育保險并按時足額繳費，其職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)符合國家和本省計劃生育政策規(guī)定。2.職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時，用人單位已按規(guī)定為其連續(xù)不間斷足額繳納生育保險費一定時間（一般為10個月或12個月，具體按當?shù)匾?guī)定執(zhí)行）。（二）申領(lǐng)材料1.女職工生育待遇申領(lǐng)需提供以下材料：《陜西省職工生育保險待遇申請表》；生育服務(wù)證或再生育服務(wù)證；嬰兒出生醫(yī)學證明或死亡醫(yī)學證明；醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、病歷等相關(guān)資料；本人身份證及銀行卡復印件。2.男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費用待遇申領(lǐng)需提供以下材料：《陜西省男職工未就業(yè)配偶生育保險待遇申請表》；生育服務(wù)證或再生育服務(wù)證；嬰兒出生醫(yī)學證明或死亡醫(yī)學證明；醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、病歷等相關(guān)資料；配偶戶籍所在地村（居）民委員會出具的未就業(yè)證明；本人身份證及銀行卡復印件。3.計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用待遇申領(lǐng)需提供以下材料：《陜西省職工生育保險待遇申請表》；計劃生育手術(shù)證明；醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、病歷等相關(guān)資料；本人身份證及銀行卡復印件。（三）申領(lǐng)流程1.職工或其家屬在規(guī)定時間內(nèi)（一般為生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)后一定期限內(nèi)，如6個月），向用人單位提出生育保險待遇申請。2.用人單位對申請材料進行初審，初審合格后，將申請材料報送參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。3.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對申報材料進行審核，審核通過后，將生育保險待遇支付給用人單位或職工本人。（四）支付方式生育保險待遇支付方式一般為銀行轉(zhuǎn)賬，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將待遇資金直接支付到職工本人或其指定的銀行賬戶。五、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照“公平、公正、公開”的原則，通過招標等方式確定生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行生育保險政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保職工提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。（二）就醫(yī)管理1.職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)，應(yīng)選擇生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。因急、危、重癥等特殊情況在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在就醫(yī)后及時向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報告。2.職工就醫(yī)時，應(yīng)主動出示社會保障卡或居民身份證等有效證件，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真核對參保人員身份信息，確保醫(yī)療服務(wù)的準確性和合規(guī)性。（三）費用結(jié)算管理1.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照生育保險規(guī)定的項目和標準，合理收費，及時結(jié)算參保職工的醫(yī)療費用。2.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)定期進行費用結(jié)算，結(jié)算方式一般為按月結(jié)算或按季度結(jié)算。結(jié)算時，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的費用進行審核，審核通過后，按照協(xié)議約定支付醫(yī)療費用。六、監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督用人單位應(yīng)建立健全生育保險內(nèi)部管理制度，加強對職工生育保險待遇申領(lǐng)等工作的審核和管理，確保職工權(quán)益得到保障。（二）行政監(jiān)督人力資源和社會保障行政部門負責對用人單位和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行生育保險政策情況進行監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為。（三）社會監(jiān)督鼓勵社會組織和個人對生育保險政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督，對舉報屬實的，按照有關(guān)規(guī)定給予獎勵。七、法律責任（一）用人單位法律責任1.用人單位未按照規(guī)定參加生育保險或未按時足額繳納生育保險費的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。2.用人單位騙取生育保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。（二）定點醫(yī)療機構(gòu)法律責任定點醫(yī)療機構(gòu)騙取生育保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。（三）其他法律責任違反本辦法規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。八、附則（一）解釋權(quán)本辦法