2025年醫(yī)保DRG測試題及答案一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.關(guān)于CHSDRG（中國版按病種分組）的分組邏輯，以下描述正確的是：A.首先根據(jù)年齡、性別等人口學(xué)特征分組B.核心分組器（ADRG）確定后直接生成最終DRG組C.主要診斷和手術(shù)/操作是分組的核心依據(jù)D.次要診斷對分組結(jié)果無影響2.某病例主要診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）”，行“冠狀動脈旁路移植術(shù)（ICD9CM3：36.12）”，住院天數(shù)10天，總費用12萬元。根據(jù)CHSDRG分組規(guī)則，該病例最可能進(jìn)入的DRG組屬于：A.神經(jīng)系統(tǒng)疾病及損傷B.循環(huán)系統(tǒng)疾病及損傷C.消化系統(tǒng)疾病及損傷D.肌肉骨骼系統(tǒng)及結(jié)締組織疾病3.DRG權(quán)重（RW）的計算主要依據(jù)：A.病例的平均住院日B.病例的次均費用與全樣本次均費用的比值C.醫(yī)院等級D.患者的醫(yī)保類型4.某DRG組的權(quán)重為1.5，區(qū)域醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為10萬元/權(quán)重，該病例實際發(fā)生費用8萬元。若不考慮其他調(diào)整因素，醫(yī)保應(yīng)支付：A.8萬元B.10萬元×1.5=15萬元C.10萬元×1.5×（8/10）=12萬元D.10萬元×1.5×80%=12萬元5.關(guān)于“主要診斷”的選擇原則，錯誤的是：A.應(yīng)選擇本次住院治療的主要疾病B.當(dāng)多次住院治療同一疾病時，選擇本次住院的具體診斷C.手術(shù)患者的主要診斷應(yīng)與手術(shù)目的一致D.癥狀、體征可作為主要診斷，除非已明確病因6.某病例住院期間因肺部感染（J18.9）使用抗生素治療，主要診斷為“2型糖尿?。‥11.9）”，該病例DRG分組時，肺部感染屬于：A.主要診斷B.次要診斷C.合并癥（CC）D.嚴(yán)重合并癥（MCC）7.高倍率病例（費用超過DRG支付標(biāo)準(zhǔn)2倍）的醫(yī)保結(jié)算方式通常為：A.全額自費B.按實際費用的80%支付C.按DRG標(biāo)準(zhǔn)支付，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)D.單獨談判或按比例分擔(dān)（如醫(yī)院承擔(dān)30%，醫(yī)保承擔(dān)70%）8.CHSDRG分組器中，“ADRG”指：A.核心疾病診斷相關(guān)組B.細(xì)分組疾病診斷相關(guān)組C.手術(shù)操作相關(guān)組D.并發(fā)癥相關(guān)組9.某病例主要診斷為“老年性白內(nèi)障（H25.9）”，行“超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)+人工晶體植入術(shù)（ICD9CM3：13.41+13.71）”，住院天數(shù)3天，總費用1.8萬元。根據(jù)DRG分組規(guī)則，該病例應(yīng)進(jìn)入的DRG組類別是：A.眼科手術(shù)B.耳喉鼻手術(shù)C.心血管手術(shù)D.消化系手術(shù)10.DRG付費中，“住院日標(biāo)準(zhǔn)”的主要作用是：A.限制患者住院時間B.作為費用審核的參考依據(jù)C.計算床位費支付標(biāo)準(zhǔn)D.與權(quán)重直接掛鉤11.以下哪種情況不屬于“低風(fēng)險組死亡病例”？A.DRG組內(nèi)死亡風(fēng)險≤1%的病例死亡B.DRG組內(nèi)死亡風(fēng)險≤5%的病例死亡C.主要診斷為普通感冒（J00）的患者死亡D.行闌尾切除術(shù)（47.09）的患者術(shù)后3天死亡12.某醫(yī)院DRG入組錯誤率超過5%，醫(yī)保部門可能采取的措施是：A.增加該醫(yī)院的醫(yī)保額度B.對錯誤病例拒付或扣減費用C.獎勵醫(yī)院DRG管理能力D.不做處理，僅提醒整改13.ICD10編碼“Z51.0”對應(yīng)的診斷是：A.惡性腫瘤化學(xué)治療B.糖尿病性腎病C.肺炎D.高血壓病14.DRG分組時，“手術(shù)操作”的編碼依據(jù)是：A.ICD10B.ICD9CM3C.ICD11D.醫(yī)院自定義編碼15.關(guān)于DRG“成本核算”與“醫(yī)保支付”的關(guān)系，正確的是：A.成本核算結(jié)果直接決定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)基于歷史費用數(shù)據(jù)，與成本無關(guān)C.成本核算用于醫(yī)院內(nèi)部管理，醫(yī)保支付基于分組權(quán)重D.成本越高，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)越高二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.以下屬于CHSDRG分組核心要素的是：A.主要診斷（ICD10編碼）B.手術(shù)/操作（ICD9CM3編碼）C.患者年齡D.住院費用2.DRG付費可能對醫(yī)院產(chǎn)生的影響包括：A.推動醫(yī)院控制不合理費用B.促使優(yōu)化臨床路徑C.可能誘發(fā)分解住院、降低服務(wù)質(zhì)量D.增加醫(yī)院收入，無需成本管理3.主要診斷選擇需遵循的原則包括：A.本次住院治療的重點B.與主要手術(shù)/操作相關(guān)C.癥狀、體征優(yōu)先于明確診斷D.消耗醫(yī)療資源最多的疾病4.以下哪些情況可能導(dǎo)致DRG入組錯誤？A.主要診斷編碼錯誤（如將I21.0寫成I20.9）B.遺漏關(guān)鍵手術(shù)操作編碼C.次要診斷未完整填寫D.住院天數(shù)記錄錯誤5.高風(fēng)險病例（如MCC病例）的特點包括：A.合并嚴(yán)重并發(fā)癥B.醫(yī)療資源消耗高C.DRG權(quán)重通常較低D.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)可能更高6.DRG醫(yī)保結(jié)算公式中，可能涉及的參數(shù)有：A.DRG權(quán)重（RW）B.區(qū)域支付標(biāo)準(zhǔn)（P）C.病例實際費用（C）D.醫(yī)院等級系數(shù)（K）7.關(guān)于“DRG績效評價”，以下說法正確的是：A.評價指標(biāo)包括入組準(zhǔn)確率、費用異常率等B.用于評估醫(yī)院DRG管理水平C.與醫(yī)院醫(yī)保資金分配無關(guān)D.低風(fēng)險組死亡率是重要指標(biāo)8.ICD9CM3編碼“36.06”對應(yīng)的手術(shù)是：A.冠狀動脈支架置入術(shù)B.冠狀動脈旁路移植術(shù)（非體外循環(huán)）C.心臟瓣膜置換術(shù)D.可能屬于循環(huán)系統(tǒng)手術(shù)9.以下哪些病例可能被判定為“空轉(zhuǎn)病例”？A.住院1天，僅做常規(guī)檢查無治療B.主要診斷為“體檢”（Z00.0）C.同一患者1個月內(nèi)兩次住院治療同一疾病D.總費用低于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)50%10.DRG分組中，“年齡”可能影響分組的情況包括：A.新生兒（≤28天）單獨分組B.兒童（≤17歲）與成人分組不同C.80歲以上老年人單獨分組D.所有年齡組使用同一分組規(guī)則三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.DRG付費是“后付制”，即先治療后按病種付費。（）2.次要診斷不影響DRG分組，因此無需準(zhǔn)確編碼。（）3.主要手術(shù)操作是指手術(shù)難度最大、風(fēng)險最高的操作。（）4.DRG權(quán)重越高，說明該組病例的平均費用越高。（）5.低倍率病例（費用低于DRG標(biāo)準(zhǔn)50%）可能被醫(yī)保部門重點核查。（）6.ICD10是手術(shù)操作編碼系統(tǒng)，ICD9CM3是疾病診斷編碼系統(tǒng)。（）7.某病例主要診斷為“上呼吸道感染（J00）”，無手術(shù)操作，應(yīng)進(jìn)入“內(nèi)科非手術(shù)組”。（）8.DRG支付中，醫(yī)院超支部分需自行承擔(dān)，結(jié)余部分可留存。（）9.主要診斷選擇時，“高血壓3級（I10）”優(yōu)先于“高血壓性心臟?。↖11.9）”。（）10.CHSDRG分組器會根據(jù)臨床路徑更新動態(tài)調(diào)整分組規(guī)則。（）四、案例分析題（共2題，第1題15分，第2題15分，共30分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛3小時”入院。急診查心電圖提示V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肌鈣蛋白I（cTnI）5.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。入院診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）。入院后2小時行“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）+左前降支支架置入術(shù)（ICD9CM3：36.06）”。術(shù)后給予抗凝、抗血小板治療，住院7天，總費用12萬元（其中耗材費用7萬元，藥費3萬元，檢查治療費2萬元）。已知：該病例所在地區(qū)DRG支付標(biāo)準(zhǔn)為1.8萬元/權(quán)重，該DRG組權(quán)重為2.5，區(qū)域住院日標(biāo)準(zhǔn)為8天，高倍率閾值為2倍（即超過3.6萬元×2.5=9萬元）。問題：1.該病例的主要診斷和主要手術(shù)操作編碼是否正確？請說明理由。（5分）2.計算該病例的醫(yī)保應(yīng)支付金額（假設(shè)無其他調(diào)整因素）。（5分）3.若該病例總費用為15萬元（超過高倍率閾值），醫(yī)?？赡苋绾谓Y(jié)算？（5分）案例2：某醫(yī)院2024年第四季度DRG運行數(shù)據(jù)如下：總病例數(shù)：1000例入組錯誤病例：60例（其中主要診斷編碼錯誤30例，手術(shù)操作遺漏20例，次要診斷漏填10例）低風(fēng)險組死亡病例：5例（DRG組內(nèi)死亡風(fēng)險均≤1%）高倍率病例：20例（費用均超過2倍支付標(biāo)準(zhǔn)）平均住院日：6天（區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)為7天）問題：1.計算該醫(yī)院本季度DRG入組錯誤率。（3分）2.分析入組錯誤的主要原因及對醫(yī)院的影響。（6分）3.低風(fēng)險組死亡病例可能提示哪些問題？（6分）答案及解析一、單項選擇題1.C（DRG分組核心是主要診斷和手術(shù)/操作，人口學(xué)特征為次要因素，ADRG需進(jìn)一步細(xì)分，次要診斷可能影響CC/MCC判定。）2.B（急性心肌梗死屬于循環(huán)系統(tǒng)疾病，對應(yīng)循環(huán)系統(tǒng)DRG組。）3.B（權(quán)重=某組次均費用/全樣本次均費用。）4.B（DRG支付=權(quán)重×支付標(biāo)準(zhǔn)，與實際費用無關(guān)，除非有超支分擔(dān)規(guī)則，但本題未提及。）5.D（癥狀、體征不可作為主要診斷，除非未明確病因。）6.B（肺部感染是次要診斷，未達(dá)到CC/MCC標(biāo)準(zhǔn)。）7.D（高倍率病例通常按比例分擔(dān)，避免醫(yī)院推諉重癥。）8.A（ADRG為核心疾病診斷相關(guān)組，需進(jìn)一步細(xì)分。）9.A（白內(nèi)障手術(shù)屬于眼科手術(shù)組。）10.B（住院日標(biāo)準(zhǔn)用于評估是否合理，非強制限制。）11.B（低風(fēng)險組指死亡風(fēng)險≤1%的病例死亡。）12.B（入組錯誤率高會導(dǎo)致醫(yī)保拒付或扣減費用。）13.A（Z51.0為惡性腫瘤化學(xué)治療。）14.B（手術(shù)操作編碼使用ICD9CM3。）15.C（成本核算用于醫(yī)院內(nèi)部管理，醫(yī)保支付基于分組權(quán)重。）二、多項選擇題1.ABC（費用是支付依據(jù)，非分組核心要素。）2.ABC（DRG付費促使醫(yī)院控費，但可能誘發(fā)不良行為。）3.ABD（明確診斷優(yōu)先于癥狀體征。）4.ABCD（編碼錯誤、遺漏操作、診斷不全、住院天數(shù)錯誤均可能影響入組。）5.ABD（高風(fēng)險病例權(quán)重更高，支付標(biāo)準(zhǔn)更高。）6.ABCD（部分地區(qū)會考慮醫(yī)院等級系數(shù)。）7.ABD（績效評價與醫(yī)保資金分配相關(guān)。）8.BD（36.06為冠狀動脈旁路移植術(shù)（非體外循環(huán)），屬于循環(huán)系統(tǒng)手術(shù)。）9.AD（空轉(zhuǎn)病例指無實際治療、費用過低或過度分解住院。）10.AB（新生兒和兒童可能單獨分組，80歲以上無特殊分組規(guī)則。）三、判斷題1.×（DRG是“預(yù)付費制”，按組提前確定支付標(biāo)準(zhǔn)。）2.×（次要診斷可能影響CC/MCC，從而影響DRG細(xì)分組。）3.√（主要手術(shù)操作指與主要診斷相關(guān)、難度最高的操作。）4.√（權(quán)重反映次均費用相對水平。）5.√（低倍率病例可能存在過度控費或服務(wù)不足。）6.×（ICD10是疾病診斷編碼，ICD9CM3是手術(shù)操作編碼。）7.√（無手術(shù)操作的內(nèi)科病例進(jìn)入非手術(shù)組。）8.√（DRG付費下，醫(yī)院需自行承擔(dān)超支，結(jié)余留存。）9.×（高血壓性心臟?。↖11.9）優(yōu)先于高血壓?。↖10）。）10.√（分組器會根據(jù)臨床實踐更新調(diào)整。）四、案例分析題案例1答案：1.主要診斷正確（I21.0符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷）；主要手術(shù)操作編碼正確（PCI+支架置入對應(yīng)36.06）。理由：主要診斷與癥狀、檢查結(jié)果一致，手術(shù)操作與治療目的匹配。（5分）2.醫(yī)保支付=權(quán)重×支付標(biāo)準(zhǔn)=2.5×1.8萬元=4.5萬元？不，題目中支付標(biāo)準(zhǔn)描述可能有誤。原題中“區(qū)域醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為10萬元/權(quán)重”是常見表述，假設(shè)本題應(yīng)為“區(qū)域支付標(biāo)準(zhǔn)為1.8萬元/權(quán)重”，則計算為2.5×1.8=4.5萬元。但更合理的標(biāo)準(zhǔn)可能為“1.8萬元×權(quán)重”，即1.8萬×2.5=4.5萬元。（若題目中“1.8萬元/權(quán)重”指每權(quán)重支付1.8萬，則正確。）（5分）3.若費用15萬元（超過2倍閾值9萬元），醫(yī)?？赡馨础俺Х謸?dān)”結(jié)算，如醫(yī)院承擔(dān)30%，醫(yī)保承擔(dān)70%：9萬元（2倍標(biāo)準(zhǔn)）+（159）×70%=9+4.2=13.2萬元。具體比例以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)。（5分