職工醫(yī)保門診共濟改革政策線上答題(答案)一、單項選擇題（每題2分，共20題，總分40分）1.職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革的核心目標是：A.提高個人賬戶積累額B.增強門診保障能力，減輕群眾醫(yī)療費用負擔C.降低統(tǒng)籌基金支出規(guī)模D.限制家庭成員使用個人賬戶答案：B2.根據(jù)國家及多數(shù)省份改革方案，在職職工個人賬戶劃入比例調整為：A.個人繳費全部劃入，單位繳費部分不再劃入B.個人繳費的2%+單位繳費的30%C.個人繳費的2%+單位繳費的50%D.個人繳費的2%，單位繳費全部劃入統(tǒng)籌基金答案：D（注：改革后，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費（一般為本人繳費基數(shù)的2%）計入，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金）3.退休人員個人賬戶劃入方式調整后，多數(shù)省份規(guī)定劃入額度為：A.本人養(yǎng)老金的5%B.改革當年全省平均養(yǎng)老金的2%2.5%C.保持原劃入比例不變D.統(tǒng)籌基金按固定金額劃入（如每月100元）答案：B（注：多數(shù)省份規(guī)定退休人員個人賬戶劃入額度為改革當年統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2%2.5%，部分省份按定額劃入）4.職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標準（門檻費）的設定原則是：A.不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的10%B.不高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的5%C.由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力合理確定，可分檔設置D.統(tǒng)一為500元/年答案：C5.普通門診統(tǒng)籌支付比例的最低要求是：A.在職職工不低于50%，退休人員在此基礎上提高不低于5個百分點B.在職職工不低于60%，退休人員不低于70%C.統(tǒng)一為70%D.由醫(yī)療機構級別決定，三級醫(yī)院支付比例高于一級醫(yī)院答案：A6.個人賬戶可支付的費用不包括：A.配偶在定點藥店購買的感冒藥費用B.本人在定點醫(yī)院的體檢費用C.父母在定點醫(yī)療機構的門診掛號費D.子女在非定點醫(yī)療機構的牙科治療費用答案：D（注：個人賬戶需在定點醫(yī)藥機構使用，非定點機構費用不可支付）7.門診慢特病保障政策優(yōu)化后，以下表述錯誤的是：A.部分病種可取消起付標準B.支付比例統(tǒng)一提高至90%C.逐步實現(xiàn)“一病一策”精準保障D.探索將部分治療周期長、對健康損害大的疾病納入保障范圍答案：B（注：支付比例需根據(jù)基金承受能力合理調整，并非統(tǒng)一提高至90%）8.職工醫(yī)保參保人申請家庭共濟時，需滿足的條件是：A.共濟對象必須為配偶、父母、子女，且均為職工醫(yī)保參保人B.共濟對象可以是配偶、父母、子女，不限定參保類型（職工或居民醫(yī)保均可）C.共濟對象需與參保人在同一統(tǒng)籌地區(qū)參保D.共濟對象需年滿18周歲答案：B（注：共濟對象為配偶、父母、子女，不限定參保類型，但需為基本醫(yī)保參保人）9.某統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定普通門診統(tǒng)籌年度支付限額為1500元，退休人員張某年度內門診合規(guī)費用為2000元，起付標準300元，支付比例65%，則其可報銷金額為：A.（2000300）×65%=1105元（未超限額）B.（2000300）×65%=1105元（超限額部分自付）C.1500×65%=975元D.2000×65%=1300元（超限額部分自付）答案：A（注：支付限額為年度內統(tǒng)籌基金最高支付額，張某報銷金額1105元未超1500元限額，按實際計算）10.以下不屬于門診共濟改革“三個共濟”核心內容的是：A.個人賬戶資金家庭共濟B.統(tǒng)籌基金全體參保人共濟C.不同年齡群體間的風險共濟D.職工醫(yī)保與居民醫(yī)?；鸸矟鸢福篋11.改革后，個人賬戶的主要功能是：A.積累資金用于未來住院大額支出B.支付本人及家庭成員在定點醫(yī)藥機構的合規(guī)費用C.替代統(tǒng)籌基金支付門診費用D.用于購買商業(yè)健康保險答案：B12.某在職職工月繳費基數(shù)為8000元（單位繳費比例8%，個人繳費比例2%），改革后其個人賬戶每月劃入金額為：A.8000×2%=160元B.8000×（2%+8%×30%）=272元C.8000×8%×30%=192元D.8000×（2%+8%）=800元答案：A（注：改革后在職職工個人賬戶僅由個人繳費部分（2%）劃入，單位繳費（8%）全部進入統(tǒng)籌基金）13.關于門診統(tǒng)籌與個人賬戶的關系，正確的表述是：A.門診統(tǒng)籌待遇與個人賬戶余額掛鉤，余額不足則無法享受B.門診統(tǒng)籌待遇獨立于個人賬戶，按政策直接報銷C.個人賬戶余額可抵充門診統(tǒng)籌起付標準D.門診統(tǒng)籌報銷后需從個人賬戶中扣除相應金額答案：B14.退休人員李某改革前個人賬戶每月劃入400元，改革后按全省平均養(yǎng)老金3500元的2.5%劃入，則其新的月劃入金額為：A.3500×2.5%=87.5元B.保持400元不變C.（3500+原養(yǎng)老金）÷2×2.5%D.3500×（2%+8%×30%）=196元答案：A15.以下哪種情況可使用個人賬戶支付：A.為家人購買健身卡B.繳納本人商業(yè)醫(yī)療保險保費C.支付配偶在定點醫(yī)院的中醫(yī)理療費用D.支付父母在非定點診所的針灸費用答案：C16.普通門診統(tǒng)籌的保障范圍不包括：A.門診診查費B.符合規(guī)定的藥品費C.健康體檢費用D.常規(guī)檢查檢驗費答案：C（注：健康體檢費用一般不屬于基本醫(yī)保支付范圍）17.門診共濟改革中，“增強統(tǒng)籌基金保障功能”的主要措施是：A.提高個人賬戶劃入比例B.將單位繳費全部劃入統(tǒng)籌基金C.降低門診報銷比例D.限制統(tǒng)籌基金支付范圍答案：B18.參保人申請家庭共濟后，共濟賬戶的使用規(guī)則是：A.共濟對象可直接使用參保人個人賬戶，無需關聯(lián)B.共濟對象使用時需輸入?yún)⒈Ｈ藗€人賬戶密碼C.通過醫(yī)保信息系統(tǒng)關聯(lián)后，共濟對象在結算時選擇使用共濟賬戶D.共濟賬戶資金可轉移至共濟對象個人賬戶答案：C19.某統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定退休人員普通門診統(tǒng)籌支付比例比在職職工高10個百分點，在職職工支付比例為60%，則退休人員支付比例為：A.60%B.65%C.70%D.75%答案：C20.關于改革后個人賬戶的管理，錯誤的表述是：A.個人賬戶屬于個人所有，可繼承B.個人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費用C.個人賬戶可用于繳納居民醫(yī)保保費D.個人賬戶資金可提取現(xiàn)金使用答案：D（注：個人賬戶資金實行?？顚Ｓ?，不得提取現(xiàn)金）二、多項選擇題（每題3分，共10題，總分30分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革的主要目標包括：A.建立健全門診共濟保障機制B.優(yōu)化個人賬戶使用范圍C.提高個人賬戶積累水平D.減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔答案：ABD2.個人賬戶劃入政策調整的主要內容有：A.在職職工個人賬戶僅由個人繳費部分劃入B.退休人員個人賬戶劃入額度與本人養(yǎng)老金脫鉤C.單位繳費全部劃入統(tǒng)籌基金D.退休人員個人賬戶劃入額度按改革前標準一次性固定答案：ABC3.門診共濟保障的“共濟”體現(xiàn)在：A.個人賬戶資金可用于家庭成員醫(yī)療支出B.統(tǒng)籌基金用于全體參保人的門診費用報銷C.年輕參保人個人賬戶資金向老年參保人轉移D.高收入群體個人賬戶資金向低收入群體轉移答案：AB4.普通門診統(tǒng)籌待遇的主要參數(shù)包括：A.起付標準B.支付比例C.年度支付限額D.藥品目錄限制答案：ABCD5.個人賬戶可支付的費用范圍包括：A.本人在定點藥店購買的高血壓藥B.配偶在定點醫(yī)院的門診手術費C.子女在定點醫(yī)療機構的疫苗接種費（非免疫規(guī)劃）D.父母在定點醫(yī)院的體檢費用答案：ABCD（注：非免疫規(guī)劃疫苗、體檢費用屬于個人賬戶可支付范圍）6.門診慢特病保障優(yōu)化的措施包括：A.擴大保障病種范圍B.簡化認定流程C.提高支付比例D.合并相同類別病種答案：ABCD7.家庭共濟的實施要求包括：A.共濟對象需為參保人員配偶、父母、子女B.共濟需通過醫(yī)保信息系統(tǒng)完成關聯(lián)C.共濟賬戶資金可跨統(tǒng)籌地區(qū)使用D.共濟使用需在定點醫(yī)藥機構進行答案：ABD8.改革后，統(tǒng)籌基金的主要支出方向包括：A.普通門診統(tǒng)籌報銷B.門診慢特病報銷C.住院費用報銷D.個人賬戶劃入答案：ABC9.以下屬于門診共濟改革“便民”措施的是：A.推行異地門診直接結算B.簡化門診慢特病認定材料C.擴大定點零售藥店門診統(tǒng)籌覆蓋范圍D.提高個人賬戶劃入比例答案：ABC10.關于改革后個人賬戶與統(tǒng)籌基金的關系，正確的表述有：A.個人賬戶是個人積累，統(tǒng)籌基金是互助共濟B.個人賬戶減少的資金全部用于增強統(tǒng)籌基金保障能力C.個人賬戶和統(tǒng)籌基金共同發(fā)揮門診保障作用D.個人賬戶資金不足時，可申請統(tǒng)籌基金預支答案：ABC三、判斷題（每題1分，共10題，總分10分。正確劃“√”，錯誤劃“×”）1.職工醫(yī)保門診共濟改革后，個人賬戶資金可以用于購買香煙、化妝品等非醫(yī)療用品。（）答案：×2.退休人員個人賬戶劃入額度調整后，所有退休人員的劃入金額都會減少。（）答案：×（注：部分養(yǎng)老金較高的退休人員劃入金額可能不變或略增）3.普通門診統(tǒng)籌起付標準可以按自然年度累計計算，也可按季度計算。（）答案：√4.家庭共濟關聯(lián)后，共濟對象可以隨意使用參保人個人賬戶資金，無需限制。（）答案：×（注：需在定點醫(yī)藥機構使用合規(guī)醫(yī)療費用）5.門診慢特病患者同時享受普通門診統(tǒng)籌和慢特病待遇時，按“就高”原則報銷。（）答案：√6.改革后，職工醫(yī)保參保人不再需要繳納個人賬戶費用。（）答案：×（注：個人仍需按2%比例繳納醫(yī)保費，全部劃入個人賬戶）7.個人賬戶資金可以用于繳納本人職工大額醫(yī)療費用補助保費。（）答案：√8.異地就醫(yī)參保人在外地定點醫(yī)院門診就診，可直接結算普通門診費用。（）答案：√（注：已實現(xiàn)異地門診直接結算的統(tǒng)籌地區(qū)支持）9.門診統(tǒng)籌支付比例可根據(jù)醫(yī)療機構級別差異化設置，基層醫(yī)療機構支付比例高于三級醫(yī)院。（）答案：√10.改革后，統(tǒng)籌基金支出規(guī)模會大幅增加，可能導致基金穿底風險。（）答案：×（注：改革通過優(yōu)化基金結構增強保障能力，總體基金運行安全可控）四、簡答題（每題5分，共4題，總分20分）1.簡述職工醫(yī)保門診共濟改革的“一降兩提”具體內容。答案：“一降”指降低個人賬戶劃入比例（在職職工單位繳費不再劃入個人賬戶，退休人員劃入額度與養(yǎng)老金脫鉤）；“兩提”指提高普通門診統(tǒng)籌保障水平（包括支付比例、年度限額等）和提高門診慢特病保障精準度（擴大病種、簡化流程、優(yōu)化待遇）。2.個人賬戶的“三個調整”指什么？答案：（1）劃入方式調整：在職職工僅個人繳費劃入，單位繳費全部進入統(tǒng)籌基金；退休人員劃入額度與本人養(yǎng)老金脫鉤，按統(tǒng)籌地區(qū)平均養(yǎng)老金一定比例或定額劃入。（2）使用范圍調整：從僅限本人使用擴大到家庭成員共濟，用于定點醫(yī)藥機構合規(guī)醫(yī)療費用。（3）管理方式調整：加強個人賬戶使用監(jiān)管，禁止用于非醫(yī)療支出，確保資金?？顚Ｓ?。3.門診共濟保障機制的“三個擴大”具體包括哪些？答案：（1）保障群體擴大：覆蓋全體職工醫(yī)保參保人，包括在職和退休人員；（2）保障范圍擴大：從住院為主轉向住院與門診并重，涵蓋普通門診、慢特病門診；（3）資金使用擴大：個人賬戶從個人積累轉向家庭共濟，統(tǒng)籌基金從住院保障擴展到門診保障。4.參保人如何查詢個人賬戶余額及家庭共濟使用記錄？答案：參保人可通過以下渠道查詢：（1）醫(yī)保官方APP（如“國家醫(yī)保服務平臺”APP）；（2）微信/支付寶“醫(yī)保電子憑證”小程序；（3）參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構服務窗口或自助終端；（4）定點醫(yī)藥機構結算時打印的票據(jù)明細。查詢內容包括個人賬戶余額、近6個月共濟使用記錄（含時間、機構、金額等）。五、案例分析題（共1題，總分20分）案例：退休人員王女士（72歲），居住在某統(tǒng)籌地區(qū)（2023年改革后政策）：普通門診統(tǒng)籌政策：起付標準300元/年，支付比例在職職工60%、退休人員70%，年度支付限額2000元；門診慢特病政策：王女士患有高血壓（屬于慢特?。?，無起付標準，支付比例80%，年度限額5000元；2023年112月門診費用如下：1月：社區(qū)醫(yī)院普通門診（高血壓開藥）費用200元（全合規(guī)）；3月：三級醫(yī)院普通門診（感冒治療）費用500元（全合規(guī)）；5月：三級醫(yī)院慢特病門診（高血壓復查+開藥）費用800元（全合規(guī)）；9月：社區(qū)醫(yī)院普通門診（糖尿病篩查，非慢特?。┵M用300元（全合規(guī)）；12月：定點藥店購買高血壓藥（使用個人賬戶）費用150元。問題：1.王女士1月普通門診費用能否通過普通門診統(tǒng)籌報銷？請說明理由。（5分）2.計算王女士3月普通門診費用的報銷金額。（5分）3.計算王女士5月慢特病