小兒營養(yǎng)缺乏護(hù)理查房一、前言兒童時(shí)期是生長發(fā)育的關(guān)鍵階段，營養(yǎng)狀況直接影響體格發(fā)育、智力水平及免疫功能。近年來，盡管我國兒童整體營養(yǎng)水平顯著提升，但受喂養(yǎng)方式不當(dāng)、疾病消耗、家庭認(rèn)知局限等因素影響，小兒營養(yǎng)缺乏仍是兒科臨床的常見問題。營養(yǎng)缺乏并非單純的“吃不飽”，更可能表現(xiàn)為蛋白質(zhì)-能量攝入不足、維生素或礦物質(zhì)缺乏等多維度失衡，若未及時(shí)干預(yù)，可能導(dǎo)致生長遲緩、免疫力低下、智力發(fā)育滯后等長期不良后果。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)典型病例的深入討論，能系統(tǒng)梳理護(hù)理問題、優(yōu)化干預(yù)策略，同時(shí)為低年資護(hù)士提供學(xué)習(xí)平臺(tái)。本次查房以1例重度蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良患兒為切入點(diǎn)，圍繞評(píng)估、診斷、干預(yù)及健康教育展開，旨在提升對(duì)小兒營養(yǎng)缺乏的精細(xì)化護(hù)理能力，傳遞“預(yù)防-治療-康復(fù)”全程照護(hù)理念。二、病例介紹患兒小宇（化名），男，2歲6個(gè)月，因“體重增長緩慢1年，精神萎靡、食欲減退1周”收治入院。（一）現(xiàn)病史家長主訴：患兒1歲前純母乳喂養(yǎng)，1歲后添加輔食（以白粥、面條為主，偶食雞蛋），拒絕肉類、蔬菜。近1年體重僅增長1.2kg（入院前體重9.5kg），身高82cm（同年齡男童正常均值約93cm）。近1周出現(xiàn)精神差、嗜睡，每日進(jìn)食量不足平時(shí)1/3，偶有嘔吐，無發(fā)熱、腹瀉。（二）既往史1歲內(nèi)反復(fù)患支氣管肺炎（共3次），每次病程約10天，未規(guī)律補(bǔ)充維生素D及鐵劑，未進(jìn)行過兒童保健體檢。（三）體格檢查體溫36.5℃，心率102次/分（偏慢），呼吸24次/分，血壓80/50mmHg（偏低）。神志清，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍。全身皮膚干燥、彈性差，腹部、臀部皮下脂肪厚度＜0.4cm（正常應(yīng)＞0.8cm），毛發(fā)枯黃易脫落?？谇火つど陨n白，無潰瘍；心肺聽診無異常；腹部軟，肝肋下1cm（輕度腫大），無壓痛；四肢肌張力減低，雙下肢無水腫。（四）輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白92g/L（正常110-130g/L），紅細(xì)胞壓積28%（偏低），提示小細(xì)胞低色素性貧血；

血生化：血清白蛋白25g/L（正常35-50g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），總膽固醇2.8mmol/L（偏低）；

電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉130mmol/L（正常135-145mmol/L）；

維生素D檢測：25-羥基維生素D12ng/mL（正常＞20ng/mL）；

腹部B超：肝脾輕度腫大，未見占位性病變。結(jié)合病史、查體及檢查結(jié)果，患兒診斷為“重度蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（消瘦型）合并營養(yǎng)性缺鐵性貧血、輕度電解質(zhì)紊亂、維生素D缺乏”。三、護(hù)理評(píng)估通過系統(tǒng)評(píng)估，全面掌握患兒生理、心理及社會(huì)支持狀況，為后續(xù)護(hù)理診斷提供依據(jù)。（一）健康史評(píng)估喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)至1歲，但未及時(shí)引入富含鐵、蛋白質(zhì)的輔食（如肉泥、肝泥），1歲后飲食結(jié)構(gòu)單一（碳水化合物占比＞80%），缺乏優(yōu)質(zhì)蛋白及維生素；

疾病史：反復(fù)呼吸道感染增加能量消耗，且患病期間家長因“怕消化不好”進(jìn)一步限制飲食，形成“感染-營養(yǎng)不良-易感染”惡性循環(huán)；

家庭因素：父母文化程度初中，經(jīng)營小超市，工作繁忙，由奶奶照顧患兒，老人認(rèn)為“孩子吃粥最養(yǎng)人”，對(duì)營養(yǎng)均衡認(rèn)知不足。（二）身體狀況評(píng)估生長發(fā)育指標(biāo)：體重9.5kg（同年齡第3百分位以下），身高82cm（同年齡第5百分位以下），體重/身高比值＜中位數(shù)-3SD，符合重度營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)；

各系統(tǒng)表現(xiàn)：消化系統(tǒng)：食欲極差，胃排空延遲（餐后腹脹），腸黏膜萎縮可能影響吸收功能；

循環(huán)系統(tǒng)：心率偏慢、血壓偏低，提示心肌收縮力減弱；

神經(jīng)系統(tǒng)：精神萎靡、反應(yīng)遲鈍，可能與腦能量供應(yīng)不足及維生素B族缺乏有關(guān)；

免疫系統(tǒng)：皮膚黏膜屏障脆弱，易發(fā)生感染（如口腔炎、肺炎）。（三）心理社會(huì)評(píng)估患兒因長期饑餓感，對(duì)食物表現(xiàn)出矛盾心理——既渴望進(jìn)食又因胃腸功能弱而抗拒；家長存在明顯自責(zé)情緒（“是我們沒照顧好”），同時(shí)對(duì)“如何正確喂養(yǎng)”存在困惑，依從性需重點(diǎn)關(guān)注。四、護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，梳理出以下核心護(hù)理問題：（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量依據(jù)：血清白蛋白、前白蛋白降低，體重/身高比值嚴(yán)重低于正常，飲食攝入不足且結(jié)構(gòu)失衡。（二）有感染的危險(xiǎn)依據(jù)：免疫功能低下（低蛋白血癥導(dǎo)致抗體合成減少），皮膚黏膜屏障受損，既往反復(fù)感染史。（三）生長發(fā)育遲緩依據(jù)：體重、身高均低于同年齡正常水平，長期營養(yǎng)缺乏影響細(xì)胞增殖與器官發(fā)育。（四）知識(shí)缺乏（家長）依據(jù)：家長對(duì)合理喂養(yǎng)、營養(yǎng)缺乏危害認(rèn)知不足，未進(jìn)行兒童保健及營養(yǎng)素補(bǔ)充。（五）潛在并發(fā)癥：低血糖、電解質(zhì)紊亂加重依據(jù)：糖原儲(chǔ)備不足（長期能量攝入少），血鉀、血鈉已偏低，存在進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，制定個(gè)體化目標(biāo)及干預(yù)措施，強(qiáng)調(diào)“循序漸進(jìn)、系統(tǒng)支持”原則。（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目標(biāo)：2周內(nèi)患兒每日能量攝入達(dá)100-120kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入達(dá)3-4g/kg，4周內(nèi)體重增長0.5-1kg。措施：

1.飲食調(diào)整：

-初始階段（第1周）：因胃腸功能弱，予高熱量、易消化的流質(zhì)/半流質(zhì)飲食，如強(qiáng)化鐵米粉（每100g含8-10mg鐵）、魚泥粥（取刺少的鱸魚蒸熟壓泥）、豆腐羹（補(bǔ)充植物蛋白），每日6-8餐，每餐50-80ml，避免一次性過飽引發(fā)嘔吐；

-過渡期（第2-3周）：逐步增加蛋白質(zhì)來源，如雞肉泥（去皮）、蛋黃（從1/4個(gè)開始）、酸奶（選擇無糖、無添加劑款），同時(shí)添加富含維生素的果泥（蘋果、香蕉）、菜泥（南瓜、胡蘿卜蒸熟打泥），每日總能量增至100kcal/kg；

-穩(wěn)定期（第4周后）：引入軟米飯、碎肉、小餃子等固體食物，鼓勵(lì)自主進(jìn)食（提供小勺子），培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣；

-特殊補(bǔ)充：遵醫(yī)囑口服復(fù)合維生素（含B族、C、D）及鐵劑（如右旋糖酐鐵，餐后服用減少胃腸刺激），同時(shí)肌內(nèi)注射維生素D3（30萬IU，每月1次，連續(xù)3個(gè)月）。胃腸功能支持：餐前30分鐘按摩腹部（以臍為中心順時(shí)針打圈5分鐘），促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；若出現(xiàn)腹脹，予肛管排氣或口服益生菌（如雙歧桿菌）調(diào)節(jié)腸道菌群。（二）有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間不發(fā)生新發(fā)感染（如口腔炎、肺炎）。措施：

1.嚴(yán)格手衛(wèi)生：醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前用快速手消液消毒，家長接觸前需用肥皂洗手；

2.環(huán)境管理：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），紫外線消毒1次（30分鐘），保持溫度22-24℃、濕度50-60%；

3.皮膚護(hù)理：每日溫水擦浴（重點(diǎn)清潔頸部、腹股溝等褶皺處），及時(shí)更換尿布/內(nèi)褲，避免尿便刺激；

4.口腔護(hù)理：餐后用生理鹽水棉球輕拭口腔（動(dòng)作輕柔，避免損傷黏膜），觀察有無鵝口瘡（口腔黏膜白色斑膜）。（三）生長發(fā)育遲緩目標(biāo)：3個(gè)月內(nèi)體重、身高增長達(dá)同年齡正常兒童的10-15百分位。措施：

1.每日固定時(shí)間測量體重（晨起空腹、排空膀胱后），每周測量身高（使用標(biāo)準(zhǔn)量床），繪制生長曲線，動(dòng)態(tài)評(píng)估進(jìn)展；

2.增加互動(dòng)刺激：每日進(jìn)行2次親子游戲（如搖鈴追視、扶站練習(xí)），促進(jìn)大運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知發(fā)育；

3.與康復(fù)科協(xié)作：針對(duì)肌張力減低，指導(dǎo)家長進(jìn)行被動(dòng)操（如伸展四肢、抬頭訓(xùn)練），每次10-15分鐘，每日2次。（四）知識(shí)缺乏（家長）目標(biāo)：家長1周內(nèi)掌握正確喂養(yǎng)方法，2周內(nèi)理解營養(yǎng)缺乏的危害及預(yù)防措施。措施：

1.一對(duì)一宣教：用食物模型演示“每日飲食金字塔”（底層：谷物類50-75g；中層：肉蛋魚25-40g、蔬菜30-50g、水果20-30g；頂層：奶制品300-500ml），解釋“為什么不能只吃粥”（缺乏蛋白質(zhì)和鐵）；

2.發(fā)放圖文手冊(cè)：包含輔食添加時(shí)間表（如6月齡加米粉，7月齡加菜泥，8月齡加肉泥）、常見高營養(yǎng)食物清單（如牛肉、豬肝、菠菜）；

3.情景模擬：讓家長練習(xí)制作“營養(yǎng)午餐”（如雞肉胡蘿卜粥），護(hù)士現(xiàn)場指導(dǎo)調(diào)整比例；

4.心理支持：理解家長的自責(zé)情緒，強(qiáng)調(diào)“現(xiàn)在開始調(diào)整還來得及”，鼓勵(lì)記錄“飲食日記”（記錄每日進(jìn)食種類、量及反應(yīng)）。（五）潛在并發(fā)癥：低血糖、電解質(zhì)紊亂加重目標(biāo)：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重低血糖（血糖＜2.2mmol/L）及電解質(zhì)紊亂（血鉀＜3.0mmol/L）。措施：

1.低血糖觀察：注意患兒有無面色蒼白、出冷汗、嗜睡加重，若出現(xiàn)立即測血糖（血糖儀指尖采血），血糖＜3.0mmol/L時(shí)喂10%葡萄糖水10-15ml，＜2.2mmol/L時(shí)遵醫(yī)囑靜脈注射25%葡萄糖；

2.電解質(zhì)監(jiān)測：每日復(fù)查血鉀、血鈉（前3天），若血鉀＜3.0mmol/L，予口服補(bǔ)鉀（10%氯化鉀溶液，稀釋后餐后服），避免靜脈推注；

3.能量儲(chǔ)備：夜間睡前1小時(shí)加喂1次配方奶（選擇強(qiáng)化鐵、鋅的兒童奶粉），防止夜間長時(shí)間空腹導(dǎo)致低血糖。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理營養(yǎng)不良患兒因代謝紊亂，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，需重點(diǎn)監(jiān)測并及時(shí)處理。（一）低血糖觀察要點(diǎn)：多發(fā)生于清晨或夜間空腹時(shí)，表現(xiàn)為嗜睡、面色灰白、四肢濕冷、心率加快（早期）或減慢（晚期），嚴(yán)重者抽搐、昏迷。

護(hù)理：立即取血測血糖，同時(shí)喂葡萄糖水（5ml/kg），意識(shí)不清者遵醫(yī)囑靜脈注射葡萄糖（2-4ml/kg的25%葡萄糖溶液），之后持續(xù)輸入10%葡萄糖維持血糖穩(wěn)定，每30分鐘監(jiān)測血糖直至正常。（二）感染觀察要點(diǎn)：注意體溫變化（營養(yǎng)不良患兒感染時(shí)可能不發(fā)熱或低體溫），有無咳嗽、氣促（肺炎），口腔黏膜白斑（鵝口瘡），腹瀉（腸道感染）。

護(hù)理：一旦懷疑感染，及時(shí)留取標(biāo)本（如痰培養(yǎng)、糞常規(guī)），遵醫(yī)囑使用抗生素（避免濫用），加強(qiáng)隔離（如肺炎患兒戴口罩），增加營養(yǎng)支持（如輸注免疫球蛋白）。（三）貧血加重觀察要點(diǎn)：面色、甲床蒼白加重，活動(dòng)后氣促，心率增快（＞120次/分），嚴(yán)重者出現(xiàn)心前區(qū)雜音（貧血性心臟?。?/p>

護(hù)理：遵醫(yī)囑補(bǔ)充鐵劑（需與維生素C同服促進(jìn)吸收），必要時(shí)輸注紅細(xì)胞（血紅蛋白＜60g/L時(shí)），避免劇烈活動(dòng)以防心衰。（四）電解質(zhì)紊亂觀察要點(diǎn)：低鉀表現(xiàn)為肌無力（不能獨(dú)坐）、腹脹、腸鳴音減弱；低鈉表現(xiàn)為精神萎靡、尿量減少。

護(hù)理：根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液（如低鉀時(shí)補(bǔ)鉀需見尿補(bǔ)鉀，濃度＜0.3%），飲食中添加含鉀食物（如香蕉、土豆泥）、含鈉食物（如菜湯）。七、健康教育健康教育是預(yù)防營養(yǎng)缺乏復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，需貫穿住院全程并延伸至出院后。（一）喂養(yǎng)指導(dǎo)輔食添加原則：由少到多（如首次加1勺米粉，3天后無不適加至2勺）、由稀到稠（從米湯到稠粥）、由細(xì)到粗（從菜泥到碎菜）、由一種到多種（每種觀察3-5天無過敏再添加新食物）；

優(yōu)質(zhì)蛋白來源：優(yōu)先選擇動(dòng)物蛋白（如雞蛋、魚肉、瘦肉），每日至少50g；植物蛋白（如豆腐、豆?jié){）可作為補(bǔ)充；

避免誤區(qū)：拒絕“湯比肉有營養(yǎng)”（湯中僅含少量氨基酸，大部分營養(yǎng)在肉里）、“孩子不吃就算了”（需耐心引導(dǎo)，每天嘗試1-2次，持續(xù)10-15天可能接受）。（二）疾病預(yù)防定期兒童保?。航ㄗh每3個(gè)月到社區(qū)醫(yī)院體檢，監(jiān)測生長曲線，早發(fā)現(xiàn)體重增長緩慢；

預(yù)防感染：按時(shí)接種疫苗（如流感疫苗、肺炎疫苗），少去人群密集場所，天氣變化及時(shí)增減衣物；

營養(yǎng)素補(bǔ)充：1歲后每日補(bǔ)充維生素D400IU（可通過日曬30分鐘/天或口服滴劑），早產(chǎn)兒、挑食兒需額外補(bǔ)充鐵劑至2歲。（三）家庭護(hù)理技巧記錄“飲食-體重日記”：用手機(jī)拍照記錄每日三餐，標(biāo)注孩子愛吃的食物；每周同一時(shí)間稱體重（穿相同衣物），繪制曲線；

營造愉快進(jìn)食環(huán)境：固定餐椅、關(guān)掉電視，家長以身作則（自己不挑食），用“你看這個(gè)胡蘿卜像小火箭，我們一起發(fā)射到嘴里”等游戲引導(dǎo)進(jìn)食；

處理拒食問題：若孩子拒絕某種食物，不強(qiáng)迫但繼續(xù)提供（如今天不吃菠菜，明天煮在粥里再試），避免形成“我不吃就可以換其他”的心理。（四）心理支持向家長強(qiáng)調(diào)“營養(yǎng)不良是可逆轉(zhuǎn)的”，小宇的情況通過3-6個(gè)月的調(diào)整，體重、身高會(huì)逐漸追趕；鼓勵(lì)家長參與護(hù)理（如親手喂飯、做被動(dòng)操），增強(qiáng)信心；提醒避免因焦慮而過度喂養(yǎng)（如突然大量喂肉導(dǎo)致消化不良）。八、總結(jié)本次護(hù)理查房圍繞小宇的病例，系統(tǒng)梳理了小兒營養(yǎng)缺乏的評(píng)估、診斷及干預(yù)要點(diǎn)。從病例中可見，營養(yǎng)缺乏往往是喂養(yǎng)不當(dāng)、疾病消耗、家庭認(rèn)知不足共同作用的結(jié)果，護(hù)理需兼顧生理支持與家庭指導(dǎo)。通過本次查房，我們深刻認(rèn)識(shí)到：

1.早期識(shí)別是關(guān)鍵：