醫(yī)療科室質(zhì)量管理自查記錄表前言為持續(xù)提升我科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全，規(guī)范醫(yī)療行為，強化科室內(nèi)部管理，特制定本質(zhì)量管理自查記錄表。本記錄表旨在通過系統(tǒng)性、常態(tài)化的自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)并改進工作中存在的不足，確保各項醫(yī)療核心制度有效落實，保障患者安全，提升患者就醫(yī)體驗。各相關(guān)人員應(yīng)本著認真負責(zé)、實事求是的態(tài)度，按要求完成自查工作，并將自查結(jié)果作為科室質(zhì)量持續(xù)改進的重要依據(jù)。一、自查范圍與周期自查范圍：本科室所有醫(yī)療活動及相關(guān)管理工作，涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、護理質(zhì)量、院感控制、藥品管理、設(shè)備維護、文書規(guī)范等方面。自查周期：每月進行一次常規(guī)自查，每季度進行一次重點抽查，每年進行一次全面檢查。遇特殊情況（如上級檢查前、發(fā)生不良事件后）應(yīng)及時組織專項自查。二、自查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)序號檢查項目檢查內(nèi)容/標(biāo)準(zhǔn)要求檢查方法檢查結(jié)果(符合/不符合/部分符合)存在問題與不足描述整改措施責(zé)任人完成時限:---:---------------:-------------------------------------------------------------------------------:-------------:------------------------------:----------------------------------------------:-------------------------------------------:-------:---------1**核心制度執(zhí)行**1.1首診負責(zé)制嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)，診療記錄完整，交接規(guī)范。查閱病歷、詢問1.2三級查房制度查房及時，記錄規(guī)范，上級醫(yī)師指導(dǎo)到位，疑難病例有討論。查閱病歷、現(xiàn)場查看1.3疑難病例討論疑難病例及時組織討論，有記錄，有結(jié)論，有追蹤。查閱記錄本1.4會診制度會診申請規(guī)范，應(yīng)邀及時，會診意見明確，記錄完整。查閱會診單、病歷1.5分級護理制度護理級別與病情相符，護理措施落實到位，患者知曉。查閱病歷、現(xiàn)場詢問1.6值班與交接班制度值班人員在崗在位，交接內(nèi)容全面，重點突出，有書面記錄。查閱交班本、現(xiàn)場查看2**醫(yī)療技術(shù)管理**2.1技術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)開展技術(shù)均符合準(zhǔn)入要求，操作人員具備相應(yīng)資質(zhì)與授權(quán)。查閱檔案、現(xiàn)場核查2.2操作規(guī)范執(zhí)行嚴(yán)格按照診療指南及操作規(guī)范進行診療活動。抽查操作、查閱記錄2.3新技術(shù)應(yīng)用管理新技術(shù)、新項目按規(guī)定報批，有風(fēng)險評估與應(yīng)急預(yù)案，效果追蹤。查閱資料3**患者安全目標(biāo)**3.1身份識別至少使用兩種身份識別方式，準(zhǔn)確執(zhí)行查對制度?，F(xiàn)場查看、詢問3.2手衛(wèi)生醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性高，設(shè)施配備齊全，知曉率達標(biāo)?，F(xiàn)場觀察、抽查提問3.3高危藥品管理專柜存放，標(biāo)識清晰，雙人核對，賬物相符?，F(xiàn)場檢查3.4不良事件上報主動上報，流程通暢，有分析，有改進。查閱系統(tǒng)記錄3.5危急值報告流程明確，記錄完整，處置及時，追蹤有效。查閱登記本4**醫(yī)院感染控制**4.1消毒隔離區(qū)域劃分明確，消毒滅菌符合規(guī)范，醫(yī)療廢物分類處置正確?，F(xiàn)場檢查、查閱監(jiān)測報告4.2無菌技術(shù)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，無菌物品管理規(guī)范?，F(xiàn)場觀察4.3職業(yè)暴露防護防護用品配備充足，員工掌握防護知識，發(fā)生暴露后處理規(guī)范。查閱資料、詢問5**護理質(zhì)量管理**5.1基礎(chǔ)護理質(zhì)量落實到位，患者舒適，并發(fā)癥預(yù)防有效?，F(xiàn)場查看、患者反饋5.2?？谱o理質(zhì)量符合專科特點，措施有效，記錄規(guī)范。查閱護理記錄5.3護理文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。抽查護理文書5.4患者健康教育內(nèi)容適宜，方法得當(dāng)，患者及家屬理解掌握。詢問、查閱記錄6**醫(yī)療文書規(guī)范**6.1病歷書寫質(zhì)量及時、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，簽名清晰，無涂改。抽查運行及歸檔病歷6.2處方開具與調(diào)劑處方書寫規(guī)范，用藥合理，調(diào)劑核對嚴(yán)格。抽查處方7**科室運營與效率**7.1科室排班合理有序，滿足臨床工作需求，保障人員休息。查閱排班表7.2設(shè)備完好率醫(yī)療設(shè)備定期維護保養(yǎng)，性能良好，應(yīng)急設(shè)備備用狀態(tài)?，F(xiàn)場檢查、查閱維護記錄7.3耗材管理申領(lǐng)、儲存、使用規(guī)范，賬物相符，無過期失效。查閱臺賬、現(xiàn)場檢查8**科研教學(xué)與培訓(xùn)**8.1業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)定期組織，內(nèi)容實用，記錄完整，參與率高。查閱學(xué)習(xí)記錄8.2教學(xué)查房/小講課按計劃進行，教學(xué)效果良好。現(xiàn)場參與、查閱記錄9**科室文化與溝通**9.1醫(yī)患溝通溝通及時、有效，尊重患者知情權(quán)，簽署文書規(guī)范。查閱文書、患者反饋9.2團隊協(xié)作科室人員協(xié)作良好，工作氛圍積極向上。觀察、訪談...**其他**根據(jù)科室特點補充（如應(yīng)急預(yù)案演練、消防設(shè)施檢查等）相應(yīng)方法三、自查組織與記錄要求1.自查小組：由科室主任/護士長牽頭，科室質(zhì)控員及骨干醫(yī)師、護士組成自查小組，負責(zé)組織實施本科室的質(zhì)量管理自查工作。2.記錄要求：自查過程中，應(yīng)客觀、真實地記錄檢查情況。對不符合項，需詳細描述具體表現(xiàn)，并分析可能原因。整改措施應(yīng)具體、可行，明確責(zé)任人和完成時限。3.結(jié)果應(yīng)用：自查結(jié)果應(yīng)在科室內(nèi)部進行通報和討論，針對存在的問題制定并落實整改措施。整改情況需進行追蹤驗證，確保問題得到有效解決。自查記錄及整改材料應(yīng)妥善保管，作為科室質(zhì)量持續(xù)改進的檔案資料，并為迎接上級檢查做好準(zhǔn)備。4.持續(xù)改進：將自查發(fā)現(xiàn)的共性問題、反復(fù)出現(xiàn)的問題納入科室質(zhì)量改進項目，運用質(zhì)量管理工具進行系統(tǒng)分析和改進，不斷提升科室整體醫(yī)療質(zhì)量與安全水平。四、科室自查總結(jié)與持續(xù)改進（此處用于填寫本次自查的總體評價、主要亮點、突出問題、以及下一步科室質(zhì)量管理工作的重點和計劃。）科室名稱：_______________自查日期：____年__月__日自查小組負責(zé)人簽字：_______________科室主任/護士長簽字：_______________---使用說明：*本記錄表為通用模板，各科室可根據(jù)自身專業(yè)特點和實際工作需求，對“檢查項目”和“檢查內(nèi)容/標(biāo)準(zhǔn)要求”進行適當(dāng)調(diào)整、增補或細化。*“檢查方法”可根據(jù)具體項目靈活選擇，如現(xiàn)場查看、查閱記錄、人員訪談