2025年病歷書寫基本規(guī)范培訓考核試題(+答案解析)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年版《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄中，對非急診患者初診病歷的完成時限要求是：A.接診后即時完成B.接診后30分鐘內C.接診后2小時內D.接診后當日下班前答案：A解析：規(guī)范明確要求門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時即時完成，特殊情況下（如搶救）可在搶救結束后6小時內補記，但非急診初診必須即時完成。2.住院病歷中，入院記錄的完成時間應為患者入院后：A.6小時內B.8小時內C.24小時內D.48小時內答案：C解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。3.關于電子病歷的保存，下列表述正確的是：A.電子病歷歸檔后可由經授權醫(yī)師修改B.歸檔后的電子病歷采用“一次寫入、多次讀取”技術C.住院電子病歷保存時間自患者最后一次就診起不少于10年D.門急診電子病歷保存時間自患者就診當年起不少于15年答案：B解析：電子病歷歸檔后原則上不得修改，確需修改需經醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準并保留修改痕跡；住院電子病歷保存時間不少于30年，門急診不少于15年（自患者最后一次就診起算）。4.首次病程記錄中，“診療計劃”部分不包括：A.擬采取的具體檢查項目B.初步治療措施C.患者預后評估D.下一步觀察要點答案：C解析：首次病程記錄的診療計劃應包括具體檢查、治療措施及觀察要點，預后評估屬于“病情評估”內容，需單獨列項。5.搶救記錄的補記時限為搶救結束后：A.2小時內B.4小時內C.6小時內D.8小時內答案：C解析：因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并注明補記時間及補記人。6.下列哪項屬于客觀病歷資料：A.病程記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.會診意見D.體溫單答案：D解析：客觀病歷包括體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等；主觀病歷包括病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等。7.手術記錄的書寫者應為：A.第一助手B.術者C.值班醫(yī)師D.器械護士答案：B解析：手術記錄應當由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有術者簽名確認。8.新生兒病歷中，“出生記錄”的書寫時間應為：A.出生后1小時內B.出生后2小時內C.出生后即時D.出生后24小時內答案：C解析：新生兒出生記錄應當在新生兒出生后即時完成，內容包括出生時間、出生方式、Apgar評分、體重、身長等關鍵信息。9.關于病歷簽名要求，下列錯誤的是：A.實習醫(yī)務人員書寫的病歷需經帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名B.進修醫(yī)師獨立執(zhí)業(yè)前需經醫(yī)療機構考核合格并備案C.電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)師手寫簽名可使用電子簽名代替D.上級醫(yī)師修改病歷時，需在修改處簽名并注明修改時間答案：C解析：電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)務人員采用數(shù)字簽名完成病歷確認，數(shù)字簽名應符合《電子簽名法》要求，手寫簽名不可直接用電子簽名代替，需通過系統(tǒng)授權實現(xiàn)。10.門診病歷中，“診斷”部分的書寫要求是：A.僅記錄最終確診診斷B.初步診斷與最終診斷不一致時需標注C.未明確診斷時可寫“待查”D.中醫(yī)診斷需單獨列項，無需與西醫(yī)診斷關聯(lián)答案：C解析：門診診斷應按主次順序記錄，初步診斷與最終診斷不一致時需在后續(xù)就診記錄中修正；未明確診斷時應記錄“待查”并注明可能方向；中醫(yī)診斷需與西醫(yī)診斷并列書寫，體現(xiàn)中西醫(yī)結合特點。二、判斷題（每題1分，共10分）1.門急診病歷中，過敏史可簡寫為“無”，無需注明“未詢問”或“患者未提供”。（）答案：×解析：過敏史需如實記錄，若未詢問或患者未提供，應注明“未詢問”或“患者自述無過敏史”，避免法律風險。2.電子病歷中，允許通過復制粘貼功能重復使用既往病歷內容，但需核對修改。（）答案：√解析：規(guī)范允許合理使用復制功能，但需確保復制內容與當前病情一致，嚴禁“克隆病歷”，復制后必須逐項核對修改并簽名確認。3.死亡病例討論記錄應在患者死亡后7天內完成，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持。（）答案：√解析：死亡病例討論需在患者死亡后1周內完成，主持者資格符合要求，記錄內容包括討論時間、地點、參加人員、病情匯報、死亡原因分析等。4.手術安全核查記錄應在麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前由三方（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士）共同核對并簽名。（）答案：√解析：手術安全核查是患者安全核心制度，需分三階段進行，三方確認后簽名，記錄保存于病歷中。5.急診留觀病歷中，首次記錄需包含生命體征、主要癥狀、輔助檢查結果及初步處理措施，后續(xù)記錄每8小時至少1次。（）答案：×解析：急診留觀病歷的后續(xù)記錄根據(jù)病情變化書寫，病情穩(wěn)定者每8小時記錄1次，病情變化時應即時記錄。6.中醫(yī)病歷中，舌象、脈象屬于望聞問切中的“切診”內容。（）答案：×解析：舌象屬望診，脈象屬切診，需分別記錄，不可混淆。7.醫(yī)療機構可根據(jù)實際情況，將病歷中的“主訴”簡化為“患者自述不適”等模糊表述。（）答案：×解析：主訴需用患者原話或簡明扼要的醫(yī)學術語，準確記錄主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，禁止模糊表述。8.住院患者轉入記錄需在轉入后24小時內完成，內容包括轉入原因、轉入前病情、轉入時體格檢查及后續(xù)診療計劃。（）答案：√解析：轉入記錄是患者在本科室內部或科室間轉科時的記錄，需在轉入后24小時內完成，重點體現(xiàn)病情連續(xù)性。9.輸血治療同意書中，“輸血指征”需詳細說明患者血紅蛋白水平、臨床癥狀等依據(jù)。（）答案：√解析：輸血治療需嚴格掌握指征，同意書中應明確記錄輸血的醫(yī)學理由，如血紅蛋白低于70g/L伴活動性出血等具體指標。10.病歷中所有數(shù)字記錄均需使用阿拉伯數(shù)字，日期格式統(tǒng)一為“年-月-日”（如2025-03-15）。（）答案：√解析：規(guī)范要求病歷中的日期、時間、數(shù)值均使用阿拉伯數(shù)字，日期格式統(tǒng)一為“年-月-日”，時間格式為“時:分”（24小時制）。三、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫要點（六要素）。答案：現(xiàn)病史是記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經過及當前狀況的過程，需包含以下六要素：（1）起病情況與患病時間（何時、如何起病）；（2）主要癥狀的特點（部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素）；（3）病因與誘因（可能的原因或誘發(fā)因素）；（4）病情的發(fā)展與演變（癥狀的變化及伴隨癥狀）；（5）診療經過（外院檢查、治療措施及效果）；（6）一般情況（飲食、睡眠、二便、體重變化等）。2.首次病程記錄的核心內容包括哪些？答案：首次病程記錄需在患者入院8小時內完成，核心內容包括：（1）病例特點（提煉主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查結果）；（2）擬診討論（初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷及鑒別要點）；（3）診療計劃（具體檢查項目、治療措施、觀察要點）。3.電子病歷與傳統(tǒng)紙質病歷的主要區(qū)別有哪些？答案：主要區(qū)別包括：（1）存儲方式：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，依賴信息系統(tǒng)；紙質病歷為物理介質。（2）修改規(guī)范：電子病歷需保留修改痕跡（誰修改、何時修改、修改前內容）；紙質病歷修改需劃雙線并簽名。（3）簽名方式：電子病歷使用數(shù)字簽名；紙質病歷為手寫簽名。（4）復制功能：電子病歷可合理復制但需核對；紙質病歷禁止謄抄復制。（5）歸檔與調閱：電子病歷可遠程調閱，歸檔后不可隨意修改；紙質病歷需專柜保存，調閱需物理接觸。4.簡述搶救記錄的書寫要求。答案：搶救記錄需在搶救結束后6小時內補記（因搶救未能及時書寫時），內容包括：（1）搶救時間（具體到分鐘）；（2）搶救參與人員（姓名、職稱）；（3）搶救措施（用藥、操作、儀器使用等）；（4）患者生命體征變化（血壓、心率、呼吸、血氧等）；（5）搶救效果及后續(xù)處理；（6）補記時間及補記人簽名。記錄需客觀、準確、及時，避免主觀推斷。5.病歷中“知情同意書”的核心要素有哪些？答案：知情同意書需包含：（1）患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號）；（2）醫(yī)療措施的內容（名稱、目的、方法）；（3）可能的風險與并發(fā)癥（常見及嚴重風險）；（4）替代方案（如有）及優(yōu)缺點；（5）患者或代理人的意見（同意或拒絕，需手寫簽名）；（6）醫(yī)師簽名（說明已充分告知）；（7）簽署時間（具體到分鐘）。四、案例分析題（每題10分，共40分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年5月8日10:30就診于某醫(yī)院急診科。實習醫(yī)師王某接診，記錄如下：“主訴：胸痛2小時?，F(xiàn)病史：患者2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，未處理。既往史：高血壓史10年，規(guī)律服藥。過敏史：無。查體：BP150/90mmHg，心率88次/分，律齊。初步診斷：冠心??？處理：查心電圖、心肌酶譜。”記錄完成后王某單獨簽名。問題：指出病歷書寫中的錯誤并說明正確做法。答案：錯誤及糾正：（1）實習醫(yī)師單獨簽名：實習醫(yī)務人員書寫的病歷需經帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名，王某需請帶教醫(yī)師審核后共同簽名。（2）主訴不規(guī)范：應記錄為“突發(fā)胸痛2小時”（體現(xiàn)起病特點）。（3）現(xiàn)病史不完整：未描述胸痛部位（如胸骨后）、性質（壓榨性）、放射情況（是否向左肩放射）、緩解因素（休息或含服藥物是否緩解）等關鍵信息。（4）初步診斷表述不當：“冠心?。俊睉臑椤靶赝创椋汗谛牟?？”，明確待查性質。（5）過敏史記錄不嚴謹：應注明“患者自述無藥物及食物過敏史”，避免遺漏。案例2：某患者因“急性闌尾炎”于2025年6月1日14:00入院，住院醫(yī)師李某于6月2日15:00完成入院記錄，內容包括：一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷。首次病程記錄由實習醫(yī)師張某于6月1日20:00書寫，內容為“患者因腹痛入院，考慮闌尾炎，建議手術”，未注明病例特點及鑒別診斷。問題：分析病歷書寫中的違規(guī)點。答案：違規(guī)點：（1）入院記錄完成超時：入院記錄應在患者入院后24小時內完成（6月1日14:00入院，應于6月2日14:00前完成），李某于6月2日15:00完成，超時1小時。（2）首次病程記錄書寫不規(guī)范：首次病程記錄需由具有執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師書寫（實習醫(yī)師無獨立書寫資格），且內容需包含病例特點、擬診討論（鑒別診斷）、診療計劃三部分，張某的記錄缺少前兩項核心內容。（3）入院記錄內容缺項：規(guī)范要求入院記錄需包含“初步診斷”“書寫醫(yī)師簽名”“上級醫(yī)師簽名”（如已查房），案例中未提及上級醫(yī)師審核簽名。案例3：2025年7月5日23:00，患者陳某因“上消化道出血”搶救，值班醫(yī)師趙某于7月6日5:00補記搶救記錄，內容為：“患者于23:00出現(xiàn)嘔血，量約300ml，予奧美拉唑靜滴，7月6日0:30嘔血停止。”記錄中未注明補記時間及補記人，且無參與搶救護士簽名。問題：指出搶救記錄的缺陷并提出修改建議。答案：缺陷及修改建議：（1）補記時間未注明：應在記錄末尾注明“補記于2025年7月6日5:00”。（2）補記人未簽名：趙某需在記錄末尾簽名。（3）內容不完整：缺少搶救具體時間節(jié)點（如23:00-23:10監(jiān)測生命體征、23:15建立靜脈通路、23:20給藥等）、參與搶救人員（如護士姓名、職稱）、患者生命體征變化（嘔血時血壓80/50mmHg，給藥后血壓100/60mmHg）、后續(xù)處理（如轉ICU觀察）等關鍵信息。（4）無護士簽名：搶救記錄需體現(xiàn)多學科協(xié)作，參與搶救的護士應在記錄中簽名確認護理措施。案例4：某患者電子病歷中，2025年8月10日的病程記錄顯示“患者病情穩(wěn)定，同前”，經核查為醫(yī)師復制8月9日病程記錄后未修改；8月15日手術記錄由第一助手書寫，無術者簽名；8月20日出院記錄中“出院情況”僅寫“好轉”，未描述具體癥狀、體征及輔助檢查結果。問題：分析電子病歷書寫中的常見問題及改進措施。答案：問題及改進：（1）復制病歷未修改：屬于“克隆病歷”，違反規(guī)范要求。改進措施：醫(yī)師復制后需逐項核對，修改