C培訓(xùn)模擬試題及答案重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)班模擬考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），以下哪項不符合2021年拯救膿毒癥運動（SSC）指南推薦？A.初始3小時內(nèi)輸注30ml/kg晶體液B.乳酸＞2mmol/L時需監(jiān)測乳酸清除率C.中心靜脈壓（CVP）目標(biāo)812mmHg（未機械通氣）D.平均動脈壓（MAP）目標(biāo)≥65mmHg時首選去甲腎上腺素答案：B（2021年SSC指南指出，乳酸升高（＞2mmol/L）提示組織低灌注，但不強制要求常規(guī)監(jiān)測乳酸清除率，重點為糾正潛在病因。）2.患者男性，65歲，因“重癥肺炎、ARDS”行機械通氣，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）80mmHg，胸片示雙肺彌漫性滲出。此時最佳通氣策略是？A.大潮氣量（810ml/kg）、低PEEP（5cmH?O）B.小潮氣量（46ml/kg）、高PEEP（根據(jù)PV曲線選擇）C.反比通氣（吸氣:呼氣=2:1）、不加PEEPD.高頻振蕩通氣（HFOV）聯(lián)合肌松藥答案：B（ARDS柏林定義推薦小潮氣量（46ml/kg預(yù)測體重）和個體化高PEEP，以減少呼吸機相關(guān)肺損傷。）3.患者因“上消化道大出血”入院，血壓70/40mmHg，心率130次/分，四肢濕冷，乳酸5.2mmol/L。首要的急救措施是？A.立即輸注紅細胞懸液B.快速輸注平衡鹽溶液（20ml/kg）C.靜脈注射去甲腎上腺素維持MAPD.急查凝血功能并輸注血漿答案：B（失血性休克早期液體復(fù)蘇首選晶體液快速擴容，目標(biāo)是快速恢復(fù)組織灌注，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再考慮輸血。）4.關(guān)于中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）監(jiān)測，以下哪項正確？A.ScvO?反映全身氧供與氧耗的平衡，正常范圍7080%B.ScvO?降低僅提示心輸出量不足C.機械通氣患者ScvO?需校正PEEP的影響D.ScvO?＞70%可排除組織缺氧答案：A（ScvO?正常范圍7080%，降低提示氧供不足（如低心輸出量、貧血、低氧血癥）或氧耗增加（如膿毒癥、高熱）；機械通氣對ScvO?的影響需結(jié)合具體情況分析，不能直接校正；ScvO?正常也可能存在局部組織缺氧。）5.患者行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）時，出現(xiàn)濾器凝血，最可能的原因是？A.置換液溫度37℃B.血流速180ml/minC.枸櫞酸抗凝時游離鈣水平0.3mmol/LD.治療前血小板計數(shù)120×10?/L答案：C（枸櫞酸抗凝需維持游離鈣在0.250.4mmol/L，過低會導(dǎo)致血液高凝，增加濾器凝血風(fēng)險；血流速＜150ml/min、血小板＞150×10?/L、置換液溫度過低（＜35℃）也可能增加凝血風(fēng)險。）6.關(guān)于重癥患者血糖管理，2022年ASPEN指南推薦的目標(biāo)范圍是？A.6.17.8mmol/LB.4.46.1mmol/LC.7.810.0mmol/LD.10.011.1mmol/L答案：C（最新指南建議重癥患者血糖控制目標(biāo)為7.810.0mmol/L，嚴(yán)格控制（＜6.1mmol/L）可能增加低血糖風(fēng)險，需個體化調(diào)整。）7.患者診斷為“急性腎損傷（AKI）3期”，血肌酐450μmol/L，尿量100ml/24h，血鉀6.8mmol/L。緊急處理措施不包括？A.10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（10分鐘）B.50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜推C.口服聚磺苯乙烯鈉（降鉀樹脂）D.立即開始CRRT治療答案：C（高鉀血癥緊急處理需優(yōu)先穩(wěn)定心?。ㄆ咸烟撬徕}）、促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（葡萄糖+胰島素），并盡快行腎臟替代治療；口服降鉀樹脂起效慢，不適用于緊急情況。）8.患者因“膿毒癥休克”使用去甲腎上腺素0.8μg/kg/min維持MAP≥65mmHg，此時監(jiān)測心輸出量（CO）為3.2L/min（正常48L/min），最合理的處理是？A.加用腎上腺素增強心肌收縮力B.加用多巴酚丁胺（25μg/kg/min）C.增加去甲腎上腺素劑量至1.0μg/kg/minD.輸注白蛋白提高膠體滲透壓答案：B（膿毒癥休克時若CO降低（低動力型），在充分液體復(fù)蘇和去甲腎上腺素維持MAP后，可加用多巴酚丁胺改善心肌收縮力，目標(biāo)CO≥4.5L/min（根據(jù)患者基礎(chǔ)狀態(tài)調(diào)整）。）9.關(guān)于機械通氣患者的氣道管理，以下錯誤的是？A.吸痰前給予純氧2分鐘B.吸痰深度不超過氣管導(dǎo)管前端12cmC.氣道濕化溫度設(shè)置為3437℃D.每2小時常規(guī)更換呼吸機管路答案：D（2020年機械通氣指南不推薦常規(guī)更換呼吸機管路（除非明顯污染或阻塞），以減少感染風(fēng)險。）10.患者“重癥胰腺炎”術(shù)后第3天，出現(xiàn)呼吸急促（R=30次/分），PaO?=60mmHg（FiO?=0.4），雙肺散在濕啰音，心超提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%，CVP=12mmHg。最可能的診斷是？A.心源性肺水腫B.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）C.肺炎D.肺栓塞答案：B（ARDS需滿足：①一周內(nèi)明確誘因；②無法用心衰或液體負荷過多解釋的低氧血癥；③胸部影像雙肺滲出；④排除心源性肺水腫（LVEF正常、CVP無顯著升高）。）11.關(guān)于膿毒癥生物標(biāo)志物，以下哪項最能反映疾病嚴(yán)重程度？A.C反應(yīng)蛋白（CRP）B.降鈣素原（PCT）C.白細胞介素6（IL6）D.前腦鈉肽（proBNP）答案：B（PCT對細菌感染的特異性較高，且與膿毒癥嚴(yán)重程度正相關(guān)；CRP升高可見于非感染性炎癥；IL6升高早但特異性低；proBNP主要反映心功能。）12.患者“多發(fā)傷”后出現(xiàn)少尿（200ml/24h），血肌酐從80μmol/L升至220μmol/L，尿比重1.010，尿鈉45mmol/L。最可能的AKI類型是？A.腎前性B.腎性（急性腎小管壞死）C.腎后性D.腎血管性答案：B（腎前性AKI尿鈉＜20mmol/L，尿比重＞1.020；腎性（ATN）尿鈉＞40mmol/L，尿比重低（1.0101.015）；腎后性多有尿路梗阻表現(xiàn)。）13.關(guān)于重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，以下正確的是？A.目標(biāo)是RASS評分2~1（輕度鎮(zhèn)靜）B.苯二氮?類藥物（如咪達唑侖）可優(yōu)先用于膿毒癥患者C.右美托咪定適用于需要保留自主呼吸的患者D.阿片類藥物（如芬太尼）僅用于鎮(zhèn)痛，無鎮(zhèn)靜作用答案：C（右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，且不抑制呼吸，適用于需要保留自主呼吸的患者；RASS目標(biāo)通常為3~2（中度鎮(zhèn)靜）；苯二氮?類可能增加譫妄風(fēng)險，膿毒癥患者優(yōu)先選擇丙泊酚或右美托咪定；阿片類藥物有協(xié)同鎮(zhèn)靜作用。）14.患者“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重”行機械通氣，血氣分析：pH7.25，PaCO?=85mmHg，PaO?=55mmHg（FiO?=0.5）。此時應(yīng)優(yōu)先調(diào)整的參數(shù)是？A.增加潮氣量（10ml/kg）B.提高呼吸頻率至30次/分C.降低PEEP（從5cmH?O至3cmH?O）D.延長呼氣時間（降低吸呼比）答案：D（COPD患者存在內(nèi)源性PEEP（autoPEEP），延長呼氣時間可減少氣體陷閉，降低氣道峰壓；大潮氣量或高頻率會加重autoPEEP，導(dǎo)致氣壓傷；低PEEP可能無法對抗autoPEEP，需設(shè)置外源性PEEP為autoPEEP的7080%。）15.關(guān)于體外膜肺氧合（ECMO）的應(yīng)用，以下錯誤的是？A.VAECMO主要用于心功能衰竭合并呼吸衰竭B.VVECMO主要用于單純呼吸衰竭C.啟動ECMO的最佳時機是可逆性病因未糾正前D.ECMO期間血小板需維持＞50×10?/L答案：D（ECMO期間血小板應(yīng)維持＞100×10?/L以減少出血風(fēng)險，＜50×10?/L需輸注血小板。）16.患者“心跳驟?！睆?fù)蘇后入住ICU，體溫39℃，GCS評分6分。此時應(yīng)優(yōu)先采取的措施是？A.物理降溫至3236℃（目標(biāo)溫度管理）B.靜脈注射地塞米松10mgC.冰鹽水灌胃快速降溫D.立即行頭顱CT排除腦出血答案：A（復(fù)蘇后昏迷患者推薦目標(biāo)溫度管理（3236℃）1224小時，以改善神經(jīng)預(yù)后；激素?zé)o明確獲益；冰鹽水灌胃可能引起胃黏膜損傷；頭顱CT需在血流動力學(xué)穩(wěn)定后進行。）17.關(guān)于重癥患者營養(yǎng)支持，以下正確的是？A.腸外營養(yǎng)（PN）應(yīng)在入院后24小時內(nèi)啟動B.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的目標(biāo)量為2530kcal/kg/dC.胃殘余量（GRV）＞500ml時應(yīng)暫停END.嚴(yán)重腹腔感染患者首選空腸喂養(yǎng)答案：D（嚴(yán)重腹腔感染或胃動力障礙患者，空腸喂養(yǎng)可減少反流誤吸風(fēng)險；EN應(yīng)在入院后2448小時內(nèi)啟動，PN僅用于EN無法達標(biāo)時；GRV＞500ml且伴腹脹、嘔吐時需調(diào)整，否則可繼續(xù)喂養(yǎng)；目標(biāo)熱量為2025kcal/kg/d（根據(jù)代謝狀態(tài)調(diào)整）。）18.患者“毒蛇咬傷”后出現(xiàn)凝血功能障礙（PT延長、纖維蛋白原降低、D二聚體升高），最可能的機制是？A.血小板減少B.維生素K缺乏C.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）D.肝素樣物質(zhì)釋放答案：C（毒蛇毒素可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致廣泛微血栓形成，消耗凝血因子和血小板，繼發(fā)纖溶亢進，符合DIC表現(xiàn)。）19.關(guān)于有創(chuàng)血壓（ABP）監(jiān)測，以下錯誤的是？A.零點應(yīng)置于腋中線第四肋間（右心房水平）B.波形圓鈍、重搏切跡不清提示導(dǎo)管堵塞C.收縮壓（SBP）反映心肌收縮力和心輸出量D.舒張壓（DBP）主要受外周血管阻力影響答案：C（SBP主要受心輸出量和大動脈彈性影響，心肌收縮力主要影響脈壓（SBPDBP）。）20.患者“重癥肌無力危象”行氣管插管機械通氣，血氣分析：pH7.30，PaCO?=55mmHg，PaO?=85mmHg（FiO?=0.4）。此時應(yīng)調(diào)整的通氣模式是？A.同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）B.壓力控制通氣（PCV）C.容量控制通氣（VCV）D.持續(xù)氣道正壓（CPAP）答案：A（重癥肌無力患者呼吸肌無力，需保留自主呼吸以促進呼吸肌功能恢復(fù)，SIMV+PSV可提供部分通氣支持，避免長期機械通氣依賴。）二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.感染性休克患者早期液體復(fù)蘇時，需監(jiān)測的指標(biāo)包括？A.乳酸水平B.中心靜脈壓（CVP）C.尿量D.平均動脈壓（MAP）答案：ABCD（EGDT要求監(jiān)測CVP（812mmHg）、MAP（≥65mmHg）、尿量（≥0.5ml/kg/h）、乳酸（恢復(fù)正常或下降＞10%）。）2.關(guān)于ARDS的機械通氣策略，正確的有？A.平臺壓（Pplat）≤30cmH?OB.允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）C.肺復(fù)張手法（RM）用于頑固低氧血癥D.高頻振蕩通氣（HFOV）作為一線治療答案：ABC（HFOV僅用于常規(guī)通氣無法改善氧合的難治性ARDS，非一線治療。）3.重癥患者深靜脈血栓（DVT）預(yù)防措施包括？A.機械預(yù)防（彈力襪、間歇充氣加壓裝置）B.藥物預(yù)防（低分子肝素4000Uqd）C.每日被動活動下肢D.血小板＜50×10?/L時仍可使用普通肝素答案：ABC（血小板＜50×10?/L時藥物預(yù)防需謹(jǐn)慎，優(yōu)先機械預(yù)防。）4.關(guān)于CRRT的抗凝策略，正確的有？A.無出血風(fēng)險患者首選普通肝素抗凝B.嚴(yán)重出血患者可選擇局部枸櫞酸抗凝C.血小板減少患者避免使用低分子肝素D.治療中需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT）或游離鈣答案：ABCD（普通肝素需監(jiān)測APTT（目標(biāo)1.52.5倍基礎(chǔ)值）；枸櫞酸抗凝需監(jiān)測游離鈣（0.250.4mmol/L）；低分子肝素依賴抗Xa因子，血小板減少時易導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。）5.膿毒癥患者出現(xiàn)意識障礙，可能的原因包括？A.膿毒癥相關(guān)性腦病（SAE）B.低氧血癥C.電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥）D.鎮(zhèn)靜藥物過量答案：ABCD（SAE是膿毒癥常見并發(fā)癥，低氧、電解質(zhì)紊亂、藥物等均可導(dǎo)致意識障礙。）6.關(guān)于高鉀血癥的處理，正確的有？A.10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（12分鐘）可立即拮抗心肌毒性B.胰島素+葡萄糖（1U:45g）促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（1530分鐘起效）C.β2受體激動劑（如沙丁胺醇）可輔助降鉀D.血液透析是最有效的降鉀方法答案：ABCD（各措施均為高鉀血癥標(biāo)準(zhǔn)處理方案。）7.機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的高危因素包括？A.意識障礙（GCS＜8分）B.仰臥位（床頭抬高＜30°）C.重復(fù)吸痰（每日＞4次）D.胃殘余量（GRV）＞200ml答案：ABD（床頭抬高3045°可減少反流誤吸，降低VAP風(fēng)險；吸痰需無菌操作，頻率與VAP無直接相關(guān)。）8.關(guān)于多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正確的有？A.呼吸：PaO?/FiO?≤300mmHg（未機械通氣）或需機械通氣B.腎臟：血肌酐＞177μmol/L或尿量＜0.5ml/kg/h×6hC.肝臟：膽紅素＞34.2μmol/LD.凝血：血小板＜100×10?/L或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5答案：BCD（呼吸功能障礙標(biāo)準(zhǔn)為PaO?/FiO?≤200mmHg（未機械通氣）或≤100mmHg（機械通氣）。）9.關(guān)于心搏驟停后綜合征（PCAS）的處理，正確的有？A.目標(biāo)溫度管理（3236℃）1224小時B.維持MAP≥65mmHg以保證腦灌注C.控制血糖＜10mmol/L（避免低血糖）D.早期行冠狀動脈造影（懷疑心源性驟停時）答案：ABCD（均為PCAS的核心治療措施。）10.關(guān)于重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)，正確的有？A.鎮(zhèn)痛：NRS評分≤3分（或RRS≤2分）B.鎮(zhèn)靜：RASS評分3~2（中度鎮(zhèn)靜）C.每日喚醒試驗（SAT）以評估意識狀態(tài)D.避免過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致機械通氣時間延長答案：ABCD（鎮(zhèn)痛目標(biāo)為無明顯疼痛，鎮(zhèn)靜目標(biāo)需平衡舒適度與功能恢復(fù)，SAT可減少鎮(zhèn)靜藥物累積。）三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1患者男性，68歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識模糊1小時”入院。既往有2型糖尿病史10年（未規(guī)律服藥）。查體：T39.5℃，P135次/分，R30次/分，BP75/45mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），SpO?85%（面罩吸氧5L/min）。雙肺可聞及濕啰音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC22×10?/L，中性粒細胞92%；血氣分析pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg，乳酸6.5mmol/L；血肌酐180μmol/L（基礎(chǔ)90μmol/L）；降鈣素原（PCT）12ng/ml；胸部CT示雙肺多發(fā)斑片狀滲出影。問題1：該患者的初步診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（5分）答案：初步診斷：①膿毒癥休克；②重癥肺炎；③ARDS（中度）；④急性腎損傷（AKI）2期；⑤2型糖尿病。診斷依據(jù)：膿毒癥休克：感染（肺炎）+血流動力學(xué)不穩(wěn)定（BP需血管活性藥物維持）+乳酸＞2mmol/L；重癥肺炎：意識障礙、呼吸頻率＞30次/分、PaO?/FiO?=55/0.4（面罩吸氧濃度約0.4）=137.5mmHg＜200mmHg；ARDS（中度）：PaO?/FiO?=137.5mmHg（200mmHg≥PaO?/FiO?＞100mmHg）；AKI2期：血肌酐升高至基礎(chǔ)值的2倍（180/90=2）；糖尿病史（未規(guī)律服藥）。問題2：請列出該患者的首要治療措施（至少5項）。（5分）答案：①液體復(fù)蘇：30ml/kg晶體液（如乳酸林格液）3小時內(nèi)輸注（目標(biāo)CVP812mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h）；②優(yōu)化氧合：氣管插管機械通氣（小潮氣量46ml/kg，PEEP根據(jù)PV曲線或ARDSnet推薦設(shè)置，目標(biāo)SpO?9295%）；③控制感染：立即留取血/痰培養(yǎng)，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+莫西沙星，覆蓋革蘭陰性菌、陽性菌及非典型病原體）；④調(diào)整血管活性藥物：去甲腎上腺素滴定至MAP≥65mmHg，若CO低可加用多巴酚丁胺（25μg/kg/min）；⑤乳酸監(jiān)測與糾正：每24小時復(fù)查乳酸，目標(biāo)乳酸下降＞10%或恢復(fù)正常；⑥血糖管理：胰島素靜脈輸注控制血糖7.810.0mmol/L；⑦AKI管理：避免腎毒性藥物，監(jiān)測尿量及血肌酐，必要時啟動CRRT。問題3：該患者機械通氣時，如何設(shè)置PEEP以減少呼吸機相關(guān)肺損傷？（5分）答案：①根據(jù)ARDS嚴(yán)重程度選擇初始PEEP：中度ARDS（PaO?/FiO?100200mmHg）推薦PEEP1014cmH?O（ARDSnet表格）；②動態(tài)調(diào)整：結(jié)合氧合（SpO?≥92%）、平臺壓（Pplat≤30cmH?O）及血流動力學(xué)（避免PEEP過高導(dǎo)致回心血量減少）；③可通過肺復(fù)張手法（如壓力控制3540cmH?O持續(xù)30秒）改善肺泡復(fù)張，再設(shè)置合適PEEP維持；④監(jiān)測呼氣末肺容積（EELV）或順應(yīng)性，選擇最佳PEEP（壓力容積曲線低位拐點+2cmH?O）。案例2患者女性，45歲，因“車禍致多發(fā)傷”入院。查體：P120次/分，R28次/分，BP80/50mmHg，神志淡漠，左季肋區(qū)皮膚瘀斑，全腹壓痛（+），反跳痛（±），移動性濁音（+）。輔助檢查：Hb85g/L，PLT105×10?/L，凝血功能PT16秒（正常1114秒），APTT45秒（正常2535秒），腹腔穿刺抽出不凝血5ml。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見脾破裂，行脾切除術(shù)，失血約3000ml，輸注紅細胞8U、血漿400ml、血小板1U。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，生命體征：P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min），CVP